센터명	거창군가족센터	등록No.

아이돌봄신청서

이 름			생년월일
연 락 처	(휴대폰, 필수) (자택)
거 주 지 주 소						□ 양육경험 있다 (자녀 명) □ 양육경험 없다
수당 계좌	은행명 : ② 계좌번호 : * 예금주가 본인이어야 함
우대사항 (해당자만)	국가유공자법에 따른 취업지원대상자 ( ) ⎾국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률⏌ 제4장 제29조 취업지원대상자 등 해당 ※ 표기한 경우 증빙자료 제출바람
자격증 소지	양성교육 수료증 ( ) 보육교사 자격증 ( ) 유치원정교사 자격증 ( ) 초등⦁중등학교 교사 ( ) 의료인 ( ) ※ 표기한 경우 증빙자료 제출바람
아이돌봄 관련 활동경험 이력사항	기 간	활 동 사 항						기관명
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
결격여부 확 인	○ 다음에 해당하는 사항이 있는지 체크 (□예, □아니오) ① 미성년자･피성년후견인･피한정후견인 ② 정신질환자 ③ 마약･대마 또는 향정신성의약품 중독자 ④ 파산선고를 받고 복권되지 아니한 사람 ⑤ 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료(집행이 종료된 것으로 보는 경우를 포함한다)되거나 집행이 면제된 날부터 3년이 경과되지 아니한 사람 ⑥ 금고 이상의 형의 집행유예를 선고받고 그 유예기간 중에 있는 사람 ⑦ ｢아동복지법｣ 제17조 위반에 따른 같은 법 제71조제1항의 죄, ｢성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법｣ 제2조에 따른 성폭력범죄 또는 ｢아동･청소년의 성보호에 관한 법률｣ 제2조제2호에 따른 아동･청소년대상 성범죄를 범하여 형 또는 치료감호를 선고받고 그 형 또는 치료감호의 전부 또는 일부의 집행이 종료되거나 집행이 유예･면제된 날부터 10년이 지나지 아니한 사람 ⑦-2. ｢아동복지법｣ 제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료되거나 집행이 면제된 날부터 20년이 지나지 아니한 사람, ⑦-3. 아동복지법｣ 제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 금고 이상의 형의 집행유예를 선고받고 그 집행유예가 확정된 날부터 20년이 지나지 아니한 사람, ⑦-4. 아동복지법｣ 제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 벌금형이 확정된 날부터 10년이 지나지 아니한 사람, ⑧ 아이돌보미 자격정지 중인 사람⑨ 아이돌보미 자격이 취소된 후 2년이 경과되지아니한 사람
활동희망지역
활동가능시간	□ 정기적 주중 월요일 ~ 금요일 16:00~20:00 □ 언제든지
활동참여경로	□ 관련 신문 □ 인터넷 □ 주변권유 □ 홍보물 □ 기타 ( )
자기사용차량	□ 유 □ 무			운전면허증 소지여부			□ 유 □ 무
겸직 여부	□ 유 □ 무
아이돌보미에 대한 기타사항
아이돌보미 지원 동기(특기/강점 등)
서류 : 양성교육수료증 및 자격증사본 (필수) / 경력증명서 (해당자)/ 취업지원대상자 증명서류 (해당자) 각 1부
위와 같이 아이돌봄 활동 연계를 위한 등록 신청서를 제출합니다. 신청일 년 월 일 신청인 (서명 또는 인)