대상자 추천서
추천기관 (추 천 인)			○○○센터				담당자 (전화번호)			홍길동 팀장 (02-1234-5678)
대상자 인 적 사 항	대상자	성 명						성별	남 / 여
		연 락 처			자택 : / 핸드폰 :
		주 소
		생년월일						직업
	가족사항	관계		성명		생년월일		직업	비 고 ※ 해당 시 기재
서비스 유형			□ 가족역량강화지원사업 (위기상황 : ) ※ 위기상황이 있는 경우 작성				아동학대징후 발견사항 (필요시)			□ 가정폭력 또는 아동학대 신 고가정 □ 아동학대(신체학대, 방임 등) 의심징후 발견 □ 기타( )
가구유형			□ 기준 중위소득 100% 이하 가구 □ 다자녀 가구(자녀 3명 이상) □ 한부모 가구 □ 조손 가구 □ 맞벌이 가구 □ 그 외( )
서비스 신청경로			□ 기관내부의뢰 □ 타 건가센터 □ 고용･복지기관 □ 행정기관 □ 교육 관련기관 □ 보건의료관련기관 □ 주변인 소개 □ 홍보물 통해 직접 □ 기타( )
추천사유
위 가정을 가족역량강화지원사업 대상가정으로 추천합니다. 20 년 월 일 추천기관(추천인) : (서명 또는 인) 광산구건강가정·다문화가족지원센터장 귀하