【서식 1】   접수번호 :            / 접수일 :

광진구 건강가정·다문화가족지원센터 위탁운영 신청서
신청기관 현황	법 인 명 (법인등록번호)		대 표 자
	주사무소
	설립일자		홈페이지
	전화번호		팩스번호
	법인구분	학교법인( ), 사회복지법인( ), 기타법인·단체( )
	보유자산	동산( ), 부동산( )
	자부담금	천원(비율 %)
센 터 장 현 황 (예정자)	성 명		생년월일
	주 소
	자 격		전화번호
	주요경력
	※관련사업 실무경력기간
건강가정기본법 제35조 및 다문화가족지원법 제12조 규정에 따라 광진구 건강가정․다문화가족지원센터를 수탁 운영하고자 관련 서류를 첨부하여 신청합니다. 2019년 월 일 (신청인) 법인ㆍ단체 : 대표자 성명 : (인) 광 진 구 청 장 귀하
첨부서류 : 별첨

【서식 2】

법   인   현   황

Ⅰ. 조직

□ 기본 현황

법 인 명				대 표 자
주사무소 소재지				연 락 처	전화 : E-mail :
설 립 일 (등 록 일)				관련법령
법인허가일 (허가부서)				법인형태	재단, 사단, 특수, 기타
연 혁 (연월일 명시)	․ ․ ․ ․ ․			설립목적 (정관내용)	․ ․ ․ ․ ․
법인기구 (조직)
최근주요 사업내용
임 원 구성현황	직 위	성 명	생년월일	주 요 경 력		현 직	임기
	대표
2019 예산	천원
2018 결산	천원

□ 사무실

○ 소 재 지 :

○ 면    적 :

○ 운영형태 (사무실 운영 방법<산하시설내, 별도시설 등>, 조직, 인력 등)

○ 허가사항 :

□ 법인 직원(전담부서)  :      명

부 서 명 (직위)	성 명	생년월일	근무기간	담당업무	사회복지 자 격 증 소 지	비 고

※ 전담인력 기재

Ⅱ. 법인 운영 사회복지시설 현황

□ 직영시설

시설종류	시설명 (시설장)	소재지	시설규모 (연면적)	운영 기간	예산규모(천원)								비고 (주요사업내용)
					연도별	계	사업수입	보조금수입		법 인 전입금	차입금	기타
								보조금	후원금
					계
					2019
					2018
					2017

□ 수탁시설

시설종류	시설명 (시설장)	소재지	시설규모 (연면적)	운영 기간	예산규모(천원)								비고 (주요사업내용)
					연도별	계	사업수입	보조금수입		법 인 전입금	차입금	기타
								보조금	후원금
					계
					2019
					2018
					2017

□ 법인 및 법인 수탁시설에 대한 행정기관 지도감독 사항

○ 법인 지도감독에 따른 지적사항 및 조치결과

연도별	점검 기간	수감 행정 기관	지 적 사 항								조 치 결 과
			구분 (회계, 운영관리, 프로그램 등)	지 적 내 용	처분사항						조치내용	이행결과(%) (이행건수/ 지적건수)
					행정적				재정적	신분상
					계	시정	주의	경고
계					건	건	건	건	건/ 천원	건
	소계				건	건	건	건	건/ 천원	건

○ 수탁시설 지도감독에 따른 지적사항 및 조치결과

연도별	점검 기간	수감 행정 기관	지 적 사 항								조 치 결 과
			구분 (회계, 운영관리, 프로그램 등)	지 적 내 용	처분사항						조치내용	이행결과(%) (이행건수/ 지적건수)
					행정적				재정적	신분상
					계	시정	주의	경고
계					건	건	건	건	건/ 천원	건
	소계				건	건	건	건	건/ 천원	건

Ⅲ. 법인 재정 현황

□ 자산현황(법인 또는 대표자 소유만을 인정)

○ 총    괄

(단위 : 천원)

구 분	합 계 (A+B+C)	순 자 산			부채(C)	비 고
		계	부동산(A)	동산(B)
합 계
목적사업용 기본재산
수 익 용 기본재산
기타재산 (보통재산)

○ 토지 소유현황

소재지	지목	면적(㎡)	소유자	환가액(백만원)

○ 건물 소유현황

소재지	건축규모	건축연면적 (㎡)	소유자	환가액(백만원)
	지하 층 지상 층

※ 부동산등기부등본과 공시지가 확인원 첨부

○ 동산현황(예금, 유가증권 등)

금융기관명	계좌번호	잔 액(백만원)	비 고

※ 공고일 전일 현재 잔액증명서 기준

○ 부채현황 :             천원

종 목	내 용	금 액	비 고
계

○ 기타재산(보통재산)

Ⅳ. 대표자 및 센터장(예정자) 자격 및 경력사항

□ 법인대표 및 센터장(예정자) 인적사항

○ 대 표 자

성 명 (한 자)	생년월일	주 소	주요경력	소지자격	최종학력 (학과명)

○ 센터장(예정자)

성 명 (한 자)	생년월일	주 소	주요경력	소지자격	최종학력 (학과명)

※ 첨부서류 : 이력서, 최종학력증명서, 소지자격증사본, 경력증명서, 대표자 및 시설장                 경력관련 증빙서류 일체, 인감증명서 등

□ 센터장(내정자)의 전문성

○ 근무경력

구 분	근무시설명	근무기간	근무경력	연락처
사회복지관
장애인복지시설
노인복지시설
아동복지시설
모부자복지시설
기타복지시설

○ 자격증 취득 현황

취득일자	자격증 종류	시행기관	비 고

【서식 3】

광진구건강가정․다문화가족지원센터 사업계획서

□ 센터 운영 목표

○ 센터운영의 전문성 강화 방안

○ 센터운영의 투명성ㆍ공정성 제고 방안

○ 재정운영계획, 시설물 관리에 관한 계획 등

○ 수탁운영 신청 의지 및 사업수행에 적합한 사유 등

□ 조직 및 기구 구성계획

○ 조직도

□ 시설 현황

□ 관련 사업 추진실적(최근3년간)

(단위:천원)

연도	사업명	사업기간	사 업 비			사업내용
			총계	보조금	자부담

※ 관련 증빙자료 첨부

□ 사업별 세부 운영 실적

○ 사업별 계획 대비 실적을 확인할 수 있게 작성

□ 관련 사업 공모, 수상실적(최근3년간)

연 월 일	대상사업	수상내용	시행기관	비 고

※ 표창장 등 사본 첨부

□ 법인ㆍ단체의 지역사회 활동실적(최근3년간)

(단위:천원)

연도	분야	사업명	사업기간	사업비			사업내용
				총계	보조금	자부담

□ 사업계획서

○ 사업계획

(단위 : 명)

구분	사업명 (또는 프로그램명)	사업량		시기	참여예상 인원(연)
		회기	시간

○ 보조금 사용계획

(단위 : 천원)

사업내용			사업비
구분		산출근거	계	보조금	자부담
총 계
인건비
경상운영비
사업비

○ 예산서

- 세입․세출 총괄표

구 분		세 입	세 출	비고
계(A)		(B+C)	(B+C)
보 조 금(B)
자부담	계(C)
	사업비(D)
	인건비(E)

- 세입․세출 세부내용

단위사업명	산출내역	예산액	비고
계

※「2019년 가족사업안내」지침 참고

① 세입ㆍ세출 예산서는 연도별 및 자부담 금액 포함하여 작성

○ 사업효과

-

-

○ 센터 및 사업홍보계획

-

○ 지역 내 유관기관과의 연계방안

- 지역사회 공신력(신뢰성 등) 제고 방안

- 유관기관들과의 협력 관계 방안

- 지역사회 자원 동원 방안 등

※ (최근)향후 3년간에 대하여 작성

【서식 4】

자부담금(출연금) 승낙서

법인(단체)은 『광진구건강가정․다문화가족지원센터』를 수탁 운영함에 있어서 최선을 다할 것을 약속하고, 매년 총사업비의 일정부분(  %이상) 부담할 것을 승낙하며, 만일 센터 운영중 운영비 등의 부족으로 정상적인 센터 운영에 어려움이 있을 때에는 위 부담금 이외에도 센터 운영에 소요되는 예산 중 일정액을 정기 및 수시로 본 법인에서 법인부담금으로 지원할 것을 승낙합니다.

2019년    월     일

법인(단체)명  :

대   표   자 :                   (인)

광진구청장 귀하

【서식 5】

대표자 사용인감계

인  감

위 인감은 본 법인(단체)이 광진구건강가정·다문화가족지원센터 수탁 신청시부터 협약 체결시까지 광진구에 제출하는 제반 서류에 사용하겠으며, 위 인감사용으로 인한 법률상 모든 책임은 본 사업 신청자에게 있음을 확인합니다.

※ 첨부자료 : 법인(단체) 대표자 인감증명서

2019년    월     일

법인(단체)명 :

대  표  자 :                (인)

광 진 구 청 장 귀하

【서식 6】

아이돌봄 서비스 제공기관 지정 신청서
사업기관명	광진구건강가정․다문화가족지원센터
주 소				전화번호
				팩스번호
서 비 스 제공기관 대표자성명		사업자등록번호 (고유번호)		법인 관련	법 인 명
					등 록 일
전 담 관리자		확보된 아이돌보미	기확보 명 확보계획 명		법인성격	□ 공 공 □ 비영리 □ 민 간
지급계좌	예금주 (서비스제공기관 대표)		은행명		계좌번호
상기와 같이 광진구 아이돌봄지원사업 서비스 제공기관 지정을 신청합니다. 2019. . . 신 청 인 (인) 광진구청장 귀하
구비서류 1. 사업계획서 1부. 2. 아이돌봄 지원사업관련 업무실적 증명서류 1부. 3. 기타 서비스 제공기관 선정을 위해 필요한 서류 등

아이돌봄 지원사업 계획서

□ 운영목표

※ 기관 또는 법인의 목적사업 등 운영 목표 명시

□ 서비스 제공 실적

※ 최근 2년간 운영 목표에 따른 사업 실적, 아이돌보미 서비스 제공 실적 등

□ 사업 운영 방안

※ 아이돌보미 관리

- 아이돌보미 모집 및 양성, 관리계획

- 아이돌보미 임금, 사회보험가입 등 근로조건

※ 이용자 가정 관리

※ 서비스 연계 및 사후관리

※ 기관 운영 관리

※ 서비스 관리‧지원인력 확보 및 관리

※ 차량 및 기타 관련 장비 운용 현황 등

□ 예산계획

※ 기관 운영을 위한 예산 계획서

□ 지역사회 연계 및 가용자원 활용방안

□ 기타사항

※ 서비스 제공기관 선정기준 관련 증빙자료

※ 신청기관의 기타 사업계획이 있을 시 추가 명시