센터명	안동시가족센터	연계등록번호

	아이돌보미 지원 신청서

이 름				생년월일
연락처	(휴대폰) (자택)
거 주 지 주 소	(주민등록상 주소)							* 양육경험(최근 3년 이내) □ 개인돌봄(자녀 제외) □ 보육시설 □ 양육경험 없다
	(실 거주지)
취업취약계층 (중복체크가능)	□ 장애인(유형 및 등급: ) □ 고령자(만 55세 이상) □ 저소득층(최저생계비 150% 이하) □ 차상위 계층 □ 국민기초수급권자 □ 6개월 이상 장기실업자 □ 여성가장 □ 북한이탈주민 □ 결혼이주자 □ 해당사항없음
자격증소지 (증빙제출필수)	□ 보육교사 자격증( 급) □ 유치원정교사 자격증( 급) □ 초·중등 정교사 자격증( 급) □ 간호사 자격증 □ 양성교육 수료증 □ 내일배움카드 활용 수료증
아이돌봄관련 활동경험이력 (증빙 미제출시 미인정)	기 간		활 동 사 항					기관명
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
결격여부 확 인	○ 다음에 해당하는 사항이 있는지 체크 하시오. □예 □아니오 ① 미성년자･피성년후견인･피한정후견인 ② 정신질환자 ③ 마약･대마 또는 향정신성의약품 중독자 ④ 파산선고를 받고 복권되지 아니한 사람 ⑤ 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료(집행이 종료된 것으로 보는 경우를 포함한다)되거나 집행이 면제된 날부터 3년이 경과되지 아니한 사람 ⑥ 금고 이상의 형의 집행유예를 선고받고 그 유예기간 중에 있는 사람 ⑦ ｢아동복지법｣ 제17조 위반에 따른 같은 법 제71조제1항의 죄, ｢성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법｣ 제2조에 따른 성폭력범죄 또는 ｢아동･청소년의 성보호에 관한 법률｣ 제2조제2호에 따른 아동･청소년대상 성범죄를 범하여 형 또는 치료감호를 선고받고 그 형 또는 치료감호의 전부 또는 일부의 집행이 종료되거나 집행이 유예･면제된 날부터 10년이 지나지 아니한 사람 ⑦-2. ｢아동복지법｣ 제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료되거나 집행이 면제된 날부터 20년이 지나지 아니한 사람, ⑦-3. 아동복지법｣ 제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 금고 이상의 형의 집행유예를 선고받고 그 집행유예가 확정된 날부터 20년이 지나지 아니한 사람, ⑦-4. 아동복지법｣ 제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 벌금형이 확정된 날부터 10년이 지나지 아니한 사람, ⑧ 아이돌보미 자격정지 ⑨ 아이돌보미 자격취소
아이돌보미 활동 관련 체크사항
우대사항 (중복체크 가능)	□ 36개월 미만 영아돌봄 가능자 □ 경증 장애인 등록자(정도: ) □ 국가유공자법에 따른 취업지원 대상자 □ 경북도청 활동 가능자
	□ 월~금요일 07:00~09:00 활동 가능 □ 월~금요일 16:00~20:00 활동 가능 □ 토요일 활동 가능 □ 주말(토·일) 활동 가능 □ 모두가능
활동희망지역 (중복체크 가능)	□ 시내 □ 옥동 □ 송현 □ 용상 □ 정하 □ 태화 □ 경북도청 □읍‧면 □ 기타( )
	* 차량 소지 및 운전가능 여부(출퇴근용)				□ 가능 □ 불가능
활동참여경로	□ 관련신문 □ 인터넷 □ 주변권유(추천인: ) □기타 ( )
기타사항	인터넷	□ 스스로 가능 □ 주변 도움 필요			스마트폰		□ 스스로 가능 □ 주변 도움 필요
겸직 및 수급 여부	① 타 사업장 겸직 □ 여(겸직처: ) □ 부 ② 실업급여 수급 □ 여(시작일: 종료일: ) □ 부
※활동과 관련하여 허위로 신청서를 작성하신 경우 발생하는 상황은 센터에서 책임지지 않습니다.

자기소개서

※ 출력 후 반드시 자필 서명 바람

* 아이돌보미 지원동기

* 아이돌봄지원사업에 대해 알고 있으신것을 적어주세요.

* 특기 및 강점 등 (관련 외 자격증 기재 가능)

* 아동 양육시 중요하다고 생각되는 점 및 활동 각오

제출서류 : 1. 개인정보수집이용동의서

2. 자격증 및 경력증명서(해당자)

위와 같이 아이돌보미 활동 연계 신청서를 제출합니다.

신청일         년     월     일

신청인                       (서명 또는 인)

개인정보수집ㆍ이용 동의서

※ 출력 후 반드시 자필 서명 바람

개인정보의 수집 및 이용 목적	[개인정보의 수집 및 이용 목적]
	1) 고지사항 전달, 의사소통 경로 확보
	2) 입사지원서 접수
	3) 선발전형의 기초자료
	4) 자격증의 검증
	5) 채용 관련 정보 안내(합격자통보 등)
	[개인정보 수집항목]
	성명, 성별, 생년월일, 주소, 연락처, 이메일, 학력, 경력, 자격면허 등 입사지원 관련 사항
개인정보의 보유 및 이용기간	1) 기관은 지원자의 개인정보를 최종 합격자 발표 시까지만 활용함 (합격자 제외) 2) 기관은 수집된 지원자의 개인정보를 최종합격 통보일 이후 14일 동안만 보유 (합격자 제외)하며, 그 이후 개인정보보호법에 따라 폐기
개인정보 제공 등의 거부권리 및 동의 거부 따른 불이익 내용	귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 다만, 동의하지 않을 시 채용 심사 대상에 포함되지 못합니다.
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[개인정보보호법] 등 관련 법규에 의거하여 위와같이 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까?

□동의함      □동의하지 않음

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2024년       월         일

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