[서식 2-1호]

센터명		관리번호
※ 서비스 제공기관 담당자 기재란

회원가입 및 서비스 이용신청서(시간제, 종일제 공통)

회원 가입자	인적사항	성명 : / 성별 : (남, 여) / 생년월일 : . . 아동과의 관계 : □ 부 □ 모 □ 기타< >
		연락처	핸드폰 : 자택 : 비상연락처 : (아동과의 관계 : )
		e-mail
		자택 주소
		직장 주소
가족 현황	가구원 수	실 거주 가족 : 인
	배 우 자	이름 : / 생년월일 : . . / 성별 : (남, 여)
	다른 가족 구성원 (회원가입자, 배우자, 돌봄 대상 아동 제외)	이름 : / 나이 : / 성별 : (남, 여) / 돌봄 대상 아동과의 관계 :
		이름 : / 나이 : / 성별 : (남, 여) / 돌봄 대상 아동과의 관계 :
		이름 : / 나이 : / 성별 : (남, 여) / 돌봄 대상 아동과의 관계 :
	가족유형	□ 한부모가정(부자, 모자, 조손, 미혼모) □ 맞벌이 가정 □ 다문화가정 □ 다자녀가정 (12세 이하 3명, 36개월 이하 2명) □ 일반가정(비 취업모 등)
돌봄 대상 아동	이름	생년월일		성별	타정부지원 수급현황	신청유형
		. .			□ 보육료 □ 양육수당 □ 유아학비 □ 농어업인 영유아양육비	□ 시간제 □ 종일제
		. .			□ 보육료 □ 양육수당 □ 유아학비 □ 농어업인 영유아양육비	□ 시간제 □ 종일제
		. .			□ 보육료 □ 양육수당 □ 유아학비 □ 농어업인 영유아양육비	□ 시간제 □ 종일제
서비스 이용사유(구체적으로)
요구 사항	서비스 요구사항
	서비스 제공 장소	① 자택 ② 아이돌보미 가정 ③ 기타(주소 : ) * 2, 3번의 경우 사유 기재( ) * 이용자 가정 자택에서 돌봄이 원칙임
서비스 신청경로		① 홍보물 ② 방송매체 ③ 주변의 소개 ④ 기타 ( )
본인은 아이돌봄 서비스 이용자 서약서를 승인 및 준수할 것을 확약하며 서비스 이용을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인)

※ 아이돌봄 서비스 이용자 서약서, 응급처치 동의서는 아이돌봄서비스 홈페이지(www.idolbom.go.kr)에

회원가입 후 로그인 - [정보수정] - 이용사항에서 온라인 동의 및 제출 ☑ 체크 후 [저장] 바랍니다.

※ 이용자 서약서 내용 미숙지로 인한 불이익에 대해서는 서비스 제공기관에서 책임지지 않습니다.