[첨부2-2] 개인정보 수집․이용 동의서

경상남도건강가정지원센터 개인정보 수집∙이용 동의서

개인정보 수집·이용에 관한 동의

1) 수집∙이용 목적

○ 가족에 대한 서비스 정보 제공

○ 한부모가족관계증진 프로그램 및 건강가정지원센터의 각종 서비스 안내 및 제공

○ 서비스 이용자의 개인 식별 및 서비스 이용에 따른 이력관리

○ 한부모가족관계증진 프로그램 홍보 및 센터홍보를 위한 사진 이용 (⏨동의함  ⏨모자이크 시 가능)

2) 수집 항목

○ 신청자정보 – 성명, 성별, 주민등록번호, 주소, 연락처(핸드폰번호 외), 이메일, 직업, 주거사항 등

○ 가족정보 – 가족관계, 성명, 생년월일, 직업, 동거여부 등

○ 사진

3) 보유∙이용 기간

○ 문서 관리 : 해당서비스 지원기간동안 보관하고, 서비스 종료 후 개인정보 처리방침에 명시된

문서보관기간 경과 후 파기

○ 가족지원통합시스템 관리 : 5년

* 본인은 상기 내용을 확인하였으며 위와 같이 개인정보 수집·이용에 동의합니다.

⏨ 동의함  ⏨ 동의하지 않음

2. 법정대리인 동의

만 14세 미만 아동인 경우 반드시 법정 대리인의 동의가 필요합니다.

본인은 미성년자의 법정대리인으로 건강가정지원센터 서비스 이용신청에 동의합니다.

법정대리인 성명	(인/서명)
법정대리인 연락처
법정대리인 관계

3. 제3자 정보제공 동의

1) 제공받는자 – 경상남도, 여성가족부, 보험사(여행자보험 가입 후 즉시 파기)

2) 제공받는 자의 이용 목적 - 서비스 이용자의 개인 식별 및 서비스 이용에 따른 이력관리

3) 수집 항목 – 성명, 성별, 주민등록번호, 주소, 연락처(핸드폰번호), 직업, 이메일, 가족관계

4) 제공받는 자의 보유∙이용 기간 - 준영구

* 본인은 상기 내용을 확인하였으며 위와 같이 제3자 정보제공에 동의합니다.

⏨ 동의함  ⏨ 동의하지 않음

4. 동의거부 권리

위 개인정보 수집∙이용 동의를 거부할 수 있으며, 다만 동의를 거부할 경우 한부모캠프 참여 및 서비스 이용이 제한될 수 있습니다.

2019년      월        일

가족대표자(신청인 본인) :                            (서명)

경상남도건강가정지원센터 귀하