센터명	남동구건강가정·다문화가족지원센터	등록 No.

이 름			생년월일
연 락 처	(휴대폰,필수) (자택)
거 주 지 주 소				□ 양육경험: 년 (*자녀양육 포함) □ 양육경험 없다
활동수당 수령계좌	① 은행명 : ② 계좌번호 : * 예금주가 본인이어야 함
취업취약 계층유형 (중복체크가능)	① 국민기초수급권자 ② 차상위 계층 ③ 저소득층(최저생계비 150% 이하) ④ 6개월 이상 장기실업자 ⑤ 여성가장 ⑥ 고령자(만 55세이상) ⑦ 장애인(등급: ) ⑧ 북한이탈주민 ⑨ 결혼이주자 ⑩ 해당사항 없음
자격증소지 (해당자만)	보육교사 자격증 ( ) 간호사 자격증 ( ) 유치원정교사 자격증 ( ) 장애아관련 자격증 ( ) 초등학교 정교사 ( ) 기타 ( )
아이돌봄 관련 활동경험 이력사항	기 간	활 동 사 항				기관명
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
결격여부 확인	○ 다음에 해당하는 사항이 있는지 체크 (예, 아니오) ① 미성년자 · 피성년후견인 · 피한정후견인 ② 정신질환자 ③ 마약 · 대마 또는 향정신성의약품 중독자 ④ 파산선고를 받고 복권되지 아니한 사람 ⑤ 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료(집행이 종료된 것으로 보는 경우를 포함한다)되거나 집행이 면제된 날부터 3년이 경과되지 아니한 사람 ⑥ 금고 이상의 형의 집행유예를 선고받고 그 유예기간 중에 있는 사람 ⑦ ｢아동복지법｣ 제17조 위반에 따른 같은 법 제71조제1항의 죄, ｢성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법｣ 제2조에 따른 성폭력범죄 또는 ｢아동 · 청소년의 성보호에 관한 법률｣ 제2조제2호에 따른 아동 · 청소년대상 성범죄를 범하여 형 또는 치료감호를 선고받고 그 형 또는 치료감호의 전부 또는 일부의 집행이 종료되거나 집행이 유예 · 면제된 날부터 10년이 지나지 아니한 사람 ⑧ 아이돌보미 자격정지 ⑨ 아이돌보미 자격취소
활동희망지역
활동가능시간	□ 정기적 주중, 주말, < 요일 시 ~ 시 (총 시간) > □ 언제든지
활동희망장소	□ 이용자 가정 □ 돌보미 가정 □ 육아정보나눔터 □ 모두 가능
활동참여경로	□ 관련신문 □ 인터넷 □ 주변권유 □ 홍보물 □기타 ( )
아이돌보미에 대한 기타사항
아이돌보미 지원동기(특기/강점 등)
서류 : 취업 취약계층(장애인 등) 증빙자료(해당자) / 자격증사본 1부(해당자) / 경력증명서 1부(해당자)

아이돌봄 신청서

위와 같이 아이돌보미 활동을 위한 지원 신청서를 제출합니다.

신청일         년      월     일

신청인                     (서명)

아이돌보미 자기소개서

(아이돌보미를 하고자 하는 동기, 목적, 각오 등을 자유롭게 쓰세요)