2019년 평생학습 아카데미 수강 지원서

＊접수번호
지원과정명	* 1인 1강좌만 가능하며 2018년 평생교육과정 미수료자는 지원 불가함
성 명			주민등록번호	-			성별		남 ․ 여
주 소 (자택 ․ 직장)	우편번호( - )
연 락 처	자 택				휴대폰
	직 장				E-mail
※ 학습비 지원 대상자 의무사항 - 개강식 및 수료식 의무 참석(미 참석시 교육대상에서 제외 조치) - 출석률이 2/3 미만일 경우 미수료(수료증 발급 불가 및 추후 학습비 지원사업 제외 조치) - 만족도 및 학습요구 관련 설문조사에 참여
본인은 「2019년도 고창군․전북대학교 평생교육원 연계 평생학습 아카데미」의 지원 대상자 의무사항에 동의하며, 상기와 같이 지원합니다. 2019년 월 일 지원자 : (서명 또는 날인)
전북대학교 평생교육원장 귀하								접수확인
								(인)

서   약   서

1. 인적사항

※ 이름 :	※ 생년월일 :
※ 주소 :	☎ 전화번호 :

2. 신청과목 :

본인은 고창군과 전북대학교 평생교육원이 연계하는 평생학습 아카데미 수업에 성실하게 임할 것이며, 수강 중도 포기(미수료)시에는 차후 사업에서 배제됨을 확인합니다.(※ 수료기준 : 출석률 총 수업시간의 2/3 이상)

2019년     월    일                이름:         (서명)

※ 대리작성 금지

개인정보 수집 ․ 이용 동의서(수강생용)
본인은 고창군․전북대학교 평생교육원(이하 교육원) 연계 평생생학습 아카데미 강의를 수강함에 있어 고창군과 교육원이 본인에 대한 개인정보를 학사운영 상 이용할 필요가 있다는 사항을 이해하고 있으며, 이를 위해 '개인정보 보호법' 등에 의해 보호되고 있는 본인에 관한 정보자료를 ‘동법 제23조 단서 및 제15조’에 따라 고창군과 교육원이 수집 및 이용하는 데 동의합니다. 2019년 월 일
❑ 수강생 본인
▪ 성 명		(서명)			▪ 주민등록번호	―
▪ 자택전화					▪ 휴대전화
▪ e-mail
개인정보의 수집․이용
▫ 수집․이용목적 : 평생교육원 학사운영 ▫ 수집 항목 : 학사운영에 필요한 개인정보 - 성명, 주민등록번호, 주소, 전자우편, 전화번호(핸드폰), 국적 ▫ 개인정보의 이용 범위 - 학사운영(강좌등록, 공문발송, 강좌운영 관련 핸드폰 및 이메일연락) - 교육원 강좌 홍보지 발송, 교육원 행사 관련 SMS 문자 발송 - 공공기관이 법령 등에서 정하는 소관업무 수행을 위해 불가피한 경우 ▫ 개인정보의 보유 및 이용기간: 이용 목적 달성시까지 (강좌운영 기간 및 강좌등록 기간) ▫ 수강생은 개인정보 보호법 제15조 제2항 제4호에 따라 개인정보를 수집 및 이용에 관하여 거부할 수 있으며, 동의 거부에 따른 학사운영에 불이익이 있을 수 있습니다.
□ 동의 □ 동의하지 않음
전북대학교 평생교육원장 귀하