2023년 자살 유족의 날 기념 「힐링캠프」 참가신청서

□ 안내사항 1. 자살 유족 1인 이상이 포함된 팀(2~4인/가족, 친구)구성 2. 신청서 작성 및 제출/ 일자별 선착순으로 접수, 중복신청 불가 3. 보증금 5만원 입금 시 참여 신청 완료 4. 최종 참여자(대기2팀 포함) 전화 안내
신청일자	□ 1차 23. 11. 3.(금) ~ 11. 4.(토) □ 2차 23. 11. 10.(금) ~ 11. 11.(토) □ 3차 23. 11. 17.(금) ~ 11. 18.(토) □ 4차 23. 11. 24.(금) ~ 11. 25.(토)					신청인원			명 (최대 4명 가능)
※ 신청일자는 2개까지 체크 가능, 최종 확정일자는 별도 안내 예정
대표 신청자(자살 유족)
이름/성별		생년월일						고인과의 관계
고인과의 사별기간	□1년 미만 □1년 ~ 3년 미만 □3년 ~ 5년 미만 □5년 이상
연락처				보증금 환불계좌
동반인(동반인 모두 입력)
이름/성별		생년월일					연락처
이름/성별		생년월일					연락처
이름/성별		생년월일					연락처
※ 함께 방문하는 동반인은 모두 작성해야 하며, 작성된 동반인 외에는 출입이 제한됩니다.
본 신청서는 개인정보보호법에 의거하여 『2023년 자살 유족의 날 기념 힐링캠프』신청을 위한 정보수집에만 이용되며, 모든 응답과 개인적인 사항은 엄격히 보호되며, 사업 이외의 용도로 절대 사용되지 않습니다. 위와 같이 개인정보를 수집‧이용하는 데 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음
사례관리기관정보	기관명
	담당자(서명)	(인)			연락처
담당자 란에 서명을 함으로써 신청자가 기관에서 관리하는 자살 유족임을 증명합니다.