센터명

안성시가족센터

접수번호

2025-

아이돌봄 활동연계 신청서

이    름

생년월일

연 락 처

(휴대폰/필수)                                        (비상연락망)

거주지주소

이메일주소

□ 자녀양육경험 :     년      □ 자녀양육경험없다

활동수당수령계좌

① 은행명 :                   ② 계좌번호 :                                 *예금주 :

취업취약계층유형

(중복체크가능)

①국민기초수급권자  ②차상위 계층  ③저소득층(최저생계비 150% 이하)  ④6개월이상 장기실업자  ⑤여성가장

⑥고령자(만55세이상)   ⑦장애인(유 / 무 )    ⑧북한이탈주민   ⑨결혼이주자   ⑩해당사항없음

자격증소지(해당자만)

보육교사 자격증(    )  간호사 자격증(    )  유치원정교사 자격증(    )  초등학교 정교사(    )  기타(         )

경력사항

(아이돌봄 관련

활동경험 등)

기  간

활 동 사 항

기관명

년        월  ~       년      월

년        월  ~       년      월

결격여부

확    인

◯ 다음에 해당하는 사항이 있는지 체크 하세요 (예,  아니오)

① 미성년자·피성년후견인·피한정후견인 ② 정신질환자 ③ 마약·대마 또는 항정신성의약품 중독자 ④ 파산선고를 받고 복권되지 아니한 사람 ⑤ 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료(집행이 종료된 것으로 보는 경우를 포함한다) 되거나 집행이 면제된 날부터 3년이 경과되지 아니한 사람 ⑥ 금고 이상의 형의 집행유예를 선고받고 그 유예기간 중에 있는 사람 ⑦ 「아동복지법」 제17조 위반에 따른 같은 법 제71조 제1항의 죄, 「성폭력범죄의 처벌등에 관한 제 2조에 따른 성폭력범죄 또는 「아동·청소년의 성보호에 관한 법률」 제2조 제2호에 따른 아동·청소년대상 범하여 형 또는 치료 감호를 선고받고 그 형 또는 치료감호의 전부 또는 일부의 집행이 종료되거나 집행이 유예·면제된 날부터 10년이 지나지 아니한 사람 ⑧ 아이돌보미 자격정지 ⑨ 아이돌보미 자격취소

활동불가능 지역

□ 활동 불가능 지역 기재 :                       □ 사유 :

※ 공도읍 필수 근로

활동가능 시간

(중복체크 가능)

□ 정기적 (                   요일      시 ~     시)

□ 야간(심야)           □ 언제든지(주말, 공휴일 포함)

※ 등하원 업무 필수

※ 36개월 이하 영아돌봄 필수

자차이용 가능여부

(돌봄활동 이동시)

□ 가능

□ 불가능

근로희망 형태

□ 월 60시간 이상 활동         □ 월 60시간 미만 활동     ※ 이중근로 활동 불가

활동참여경로

□ 관련 신문       □ 인터넷         □ 주변권유        □ 홍보물        □ 기타 (        )

아이돌보미에 대한 기타사항

<첨부서류> ①자기소개서 ②개인정보 수집·이용동의서 ③자격증 사본(해당자) ④장애인등록증(해당자) * 제출서류가 미비한 경우에는 접수 불가	< ‘면접 통과 후’ 추가 제출서류> ①채용신체검사서 (B형간염, 결핵 등의 전염성, 정신질환, 마약·대마 또는 향정신성 의약품 중독 검사 포함)-공무원채용신체검사준용- ②급여통장 사본➂3개월이내 찍은 반명함판 사진 2장 ④주민등록 등본

위와 같이 아이돌봄 활동 연계를 위한 신청서를 제출합니다.

신청일   2025년          월          일

신청인 :                      (서명 )

개인정보 수집 및 이용 동의서

1. 안성시가족센터(이하 ‘센터’)의 개인정보 수집 및 이용 동의

[수집하는 개인정보의 항목]

센터는 아이돌보미 채용(인·적성검사 및 면접심사 등)과 함께 인사노무관리를 원활하게 하기 위하여 아래와 같은 개인정보를 수집하고 있습니다.

: 성명(한글, 한자), 자택주소(현거주지), 연락처(휴대폰, 자택전화, 직장전화, 메일주소, 팩스번호), 직장명, 직장주소, 부서명, 직위, 직급, 자격증 보유현황, 학력현황, 전문분야, 세부전공분야, 경력현황, 가족정보, 계좌번호 등

[개인정보 수집･이용 목적]

센터는 다음과 사항에 대한 업무 처리를 위하여 개인정보를 수집합니다.

1. 채용결격사유의 확인

2. 인사노무관리의 원활한 처리(임금대장의 작성, 사회보험 신고, 소득신고 등)

3. 기타 센터의 사정상 필요한 경우

[개인정보 보유 및 이용기간]

센터는 아이돌보미와의 근로관계가 종료된 날로부터 3년이 지나는 날에 보유 개인정보를 즉시 파기합니다. 다만, 아이돌보미 경력증명서 등의 발급을 위하여 필요한 정보는 아이돌보미의 퇴직시 요청이 있는 경우 보유기간을 3년 연장할 수 있습니다.

[개인정보 수집 동의 거부의 권리]

근로계약을 체결하고자 하는 아이돌보미는 개인정보 활용 동의를 거부할 권리가 있으나, 거부할 경우 근로계약 체결이 거부될 수 있습니다.

개인정보의 수집 및 이용목적에 동의하십니까?(해당란에 ✓표시)   □ 동의함   □ 동의하지 않음

2. 센터의 고유식별번호(주민등록번호) 수집 및 이용 동의

근로계약이 체결되어 근로를 제공하게 되는 경우 임금 지급 및 인사노무 관리를 수행하기 위하여 고유식별정보(주민등록번호)를 수집하고 있습니다.

- 고유식별정보의 수집･이용 목적 : 채용결격사유의 확인, 임금지급 등 인사노무관리업무

- 수집하려는 고유식별정보의 항목 : 주민등록번호

- 고유식별정보의 보유 및 이용 기간 : 근로관계 종료일로부터 3년이 지나는 날까지 보유하며, 아이돌보미가 별도로 요구하지 아니하는 경우에는 즉시 파기합니다.

- 고유식별정보 수집에 동의하지 않을 권리가 있으며, 동의하지 않을 경우 근로계약 체결이 거부 될 수 있습니다.

개인정보의 수집 및 이용목적에 동의하십니까?(해당란에 ✓표시)   □ 동의함   □ 동의하지 않음

3. 센터의 개인정보 제3자 제공 동의

아이돌보미로 채용하기 위해선 아이돌봄지원법 제6조에 따라 채용결격사유를 확인하여야 하며, 인사노무관리 등을 위해 제3자(관할 구청장, 관할 경찰서장 등)에게 개인정보를 제공할 수 있습니다.

- 개인정보를 제공받는 자 : 관할 구청장, 관할 경찰서장, 세무법인, 단체보험 보험사

- 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적 : 채용결격사유, 단체보험 가입, 인사노무 관리

- 제공하는 개인정보의 항목 : 성명, 주민등록번호, 주소지,

- 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간 : 근로계약이 종료되는 날까지

- 개인정보의 제3자 제공에 동의하지 않을 권리가 있으며, 동의하지 않을 경우 근로계약 체결이 거부될 수 있습니다.

개인정보의 수집 및 이용목적에 동의하십니까?(해당란에 ✓표시)    □ 동의함   □ 동의하지 않음

2025 년        월       일

이름 :                (서명)

안성시가족센터 귀하

	센터명	안성시가족센터	접수번호	2025-

자기소개서
이 름			생년월일
성장과정
성격 장 • 단점	장점
	단점
내가 생각하는 ‘아이돌보미’ 란?
지원동기 및 입사포부
활동 불가능한 요일 및 시간	□ 불가한 요일 : □ 불가한 시간 : □ 사유 : ※ 주말 추가근로 가능자 우대
영아돌봄	□ 영아돌봄 가능 □ 영아돌봄 불가능 ※ 36개월 이하 영아돌봄 근로 필수 - 불가능 사유 :
동물 알레르기	□ 없음 □ 있음 : - 종류 :
現 이중근로 여부	□ 예 (이중근로자 활동 불가) □ 아니오		現 실업급여 수령 여부	□ 예 □ 아니오
컴퓨터(모바일 App) 활용 능력	□ 상 □ 중 □ 하 (기타 : )

안성시가족센터 귀하