【붙임 #1】

보듬매니저 활동 신청서 ※해당되는 항목에 □표시
지원분야	□보듬매니저(학습정서지원,생활도움지원,긴급도움지원)
성 명					성 별	남 / 여
생년월일
연 락 처	(자택) : (핸드폰) :
거주지주소
이메일
최종학력	학교유형	기 간
	고등학교	년 월 ~ 년 월
	대학교	년 월 ~ 년 월
	대학원	년 월 ~ 년 월
관련 자격증 (해당자만)	자 격 증 명			취 득 일
우대사항	□ 초등 교원자격증 □ 중등 교원자격증 □ 초･중등 교육전공자 □ 해당 관련학과 전공자 □ 청소년지도사 □ 청소년상담사			□ 노인 요양보호사 □ 아이돌보미 □ 상담자격증 □ 건강가정사 □ 사회복지사
활동경험 이력사항	기 간		활 동 사 항
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
활동가능지역	□ 속초시 관내 □ 속초시 일부 ( )
활동가능장소	□ 모두 가능 □ 대상자 가정 □ 특정 장소 ( )
활동가능시간	□ 정기적 < 요일 시 ~ 시 (총 시간) > □ 언제든지
활동참여경로	□ 관련신문 □ 인터넷 □ 주변권유 □ 기타 ( )

【붙임 #2】

자 기 소 개 서

( ※ 자기소개서의 경우, 2매 이내로 작성하시오)

지원동기

가치관 및 성격

경력사항 및 구체적 업무

특기, 강점 등

【붙임 #3】

개인정보 수집ㆍ이용 동의서

1. 개인정보 수집･이용에 관한 동의

1) 수집･이용 목적

○ 가족에 대한 서비스 정보 제공

○ 가족센터의 각종 서비스 안내 및 제공

○ 서비스 이용자의 개인 식별 및 서비스 이용에 따른 이력관리

2) 수집 항목

○ 신청자정보 – 성명, 성별, 생년월일, 주소, 연락처(핸드폰번호), 이메일, 직업, 주거사항 등

○ 가족정보 – 가족관계, 성명, 생년월일, 직업, 동거여부 등

3) 보유･이용 기간

○ 문서 관리 : 신청기간

○ 가족지원통합시스템 관리 : 준영구

* 본인은 상기 내용을 확인하였으며 위와 같이 개인정보 수집･이용에 동의합니다.

□ 동의함  □ 동의하지 않음

2. 제3자 정보제공 동의

1) 제공받는자 – 지자체(속초시,강원도), 여성가족부, 한국건강가정진흥원, 기타 협력기관

2) 제공받는 자의 이용 목적 - 서비스 이용자의 개인 식별 및 서비스 이용에 따른 이력관리

3) 수집 항목 - 성명, 성별, 생년월일, 주소, 연락처(핸드폰 번호), 이메일, 가족관계

4) 제공받는 자의 보유･이용 기간 - 준영구

* 본인은 상기 내용을 확인하였으며 위와 같이 제3자 정보제공에 동의합니다.

□ 동의함  □ 동의하지 않음

3. 동의거부 권리

위 개인정보 수집･이용 동의를 거부할 수 있으며, 다만 동의를 거부할 경우 가족센터 가입 및 서비스 이용이 제한될 수 있습니다.

2024년        월        일

이름 :               (서명)

속초시가족센터장  귀하