완 도 군 가 족 센 터	등록 No.

아이돌보미 신청서

성 명			생년월일
연 락 처	*(휴대폰) (자택)
거 주 지 주 소					□ 양육경험 : 년 □ 양육경험 : 없다
수당계좌	①은행명 : ②계좌 : *예금주가 본인이어야 함
취업 취약 계층 유형 (중복체크가능)	① 국민기초수급권자 ② 차상위 계층, ③저소득층(최저생계비 150% 이하) ④ 6개월 이상 장기실업자 ⑤ 여성가장 ⑥고령자(만 55세 이상) ⑦장애인(등급 : ) ⑧북한이탈주민 ⑨결혼이주자 ⑩ 해당사항없음
자격증 소지(해당자만)	보육교사 자격증 ( ) 간호사 자격증 ( ) 유치원정교사 자격증 ( ) 장애아관련 자격증 ( ) 초등학교 정교사 ( ) 기타 ( )
아이돌봄 관련 활동경험 이력사항	기 간	활 동 사 항			기관명
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
결격여부 확 인	○ 다음에 해당하는 사항이 있는지 체크 (예, 아니오) ① 미성년자 · 피성년후견인 · 피한정후견인 ② 정신질환자 ③ 마약 · 대마 또는 향정신성의약품 중독자 ⑤ 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료(집행이 종료된 것으로 보는 경우를 포함한다)되거나 집행이 면제된 날부터 3년이 경과되지 아니한 사람 ⑥ 금고 이상의 형의 집행유예를 선고받고 그 유예기간 중에 있는 사람 ⑦ ｢아동복지법｣ 제17조 위반에 따른 같은 법 제71조제1항의 죄, ｢성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법｣ 제2조에 따른 성폭력범죄 또는 ｢아동 · 청소년의 성보호에 관한 법률｣ 제2조제2호에 따른 아동 · 청소년대상 성범죄를 범하여 형 또는 치료감호를 선고받고 그 형 또는 치료감호의 전부 또는 일부의 집행이 종료되거나 집행이 유예 · 면제된 날부터 10년이 지나지 아니한 사람 ⑦-2. ｢아동복지법｣ 제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료되거나 집행이 면제된 날부터 20년이 지나지 아니한 사람, ⑦-3. 아동복지법｣ 제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 금고 이상의 형의 집행유예를 선고받고 그 집행유예가 확정된 날부터 20년이 지나지 아니한 사람, ⑦-4. 아동복지법｣ 제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 벌금형이 확정된 날부터 10년이 지나지 아니한 사람, ⑧ 아이돌보미 자격정지 ⑨ 아이돌보미 자격취소
활동희망지역
활동가능시간	□ 정기적 주중, 주말, 요일 ~ 요일 시~ 시 등 □ 언제든지
활동희망장소	□①이용자 가정 □②돌보미 가정 □③육아정보나눔터 □④ 모두 가능
활동참여경로	□관련신문 □인터넷 □ 주변권유 □기타 ( )
아이돌보미에 대한 기타사항
첨부서류 : 개인정보 동의서 1부/ 자기소개서 1부 / 주민등록등본 1부 / 양성교육수료증 1부(해당자에 한함) / 자격증 사본 1부(해당자에 한함) / 경력증명서 1부(해당자에 한함)
위와 같이 아이돌보미 활동 신청서를 제출합니다. 신청일 년 월 일 신청인 (서명 또는 인)

아이돌보미 자기소개서

성      명

생 년 월 일

아이돌보미

지원동기

성  격 장․단점

장점

단점

아이를 돌본

경험

스트레스

관리방법

아이돌보미로서

계획 및 포부

컴퓨터, 스마트폰

활용 능력

(해당하는 란에 ○표)

구분	상	중	하	불가능
인터넷 활용
스마트폰 활용

완도군 가족센터장 귀하

개인정보 수집 및 이용 동의서

1. 완도군가족센터 아이돌봄서비스제공기관의 개인정보 수집 및 이용 동의

사용자는 아이돌보미 채용과 함께 인사노무관리를 원활하게 하기 위하여 아래와 같은 개인정보를 수집하고 있습니다.

항목	수집·이용 목적	보유·이용기간
성명(한글, 한자), 자택주소(현거주지), 연락처(휴대폰, 자택전화, 직장전화, 메일주소, 팩스번호), 직장명, 직장주소, 부서명, 직위, 직급, 자격증 보유현황, 학력현황, 전문분야, 세부전공분야, 경력현황 등	1. 채용결격사유의 확인 2. 인사노무관리의 원활한 처리(임금대장의 작성, 사회보험 신고, 소득신고 등) 3. 기타 사용자의 사정상 필요한 경우	· 아이돌보미와의 근로관계가 종료된 날로부터 3년이 지나는 날까지 · 다만, 아이돌보미 경력증명서 등의 발급을 위하여 필요한 정보는 아이돌보미의 퇴직 시 요청이 있는 경우 보유기간을 3년 연장할 수 있음.

※ 근로계약을 체결하고자 하는 아이돌보미는 개인정보 활용 동의를 거부할 권리가 있으나, 거부할 경우 근로계약 체결에 제한을 받을 수 있습니다.

개인정보의 수집 및 이용목적에 동의하십니까?	동의			미동의

2. 사용자의 고유식별번호(주민등록번호) 수집 및 이용 동의

항목	수집·이용 목적	보유·이용기간
주민등록번호	1. 채용결격사유의 확인 2. 임금지급 등 인사노무관리업무	· 아이돌보미와의 근로관계가 종료된 날로부터 3년이 지나는 날까지 · 근로자가 별도로 요구하지 아니하는 경우 즉시 파기

※ 고유식별정보 수집에 동의하지 않을 권리가 있으며, 동의하지 않을 경우 근로계약 체결에 제한을 받을 수 있습니다.

위와 같이 고유식별정보를 처리하는데 동의하십니까?	동의			미동의

3. 사용자의 개인정보 제3자 제공 동의

※ 아이돌보미로 채용하기 위해선 아이돌봄지원법 제6조에 따라 채용결격사유를 확인하여야 하며, 인사노무관리 등을 위해 제3자(관할 구청장, 관할 경찰서장 등)에게 개인정보를 제공할 수 있습니다.

제공받는 자	제공목적	제공항목	보유·이용기간
관할 구청장 관할 경찰서, 세무법인, 단체보험 보험사	1. 채용결격사유의 확인 2.임금지급 등 인사노무관리업무	성명 주민등록번호 주소지	· 근로계약이 종료되는 날까지

※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의하지 않을 경우 근로계약 체결에 제한을 받을 수 있습니다.

위와 같이 개인정보를 제3자에게 제공하는데 동의하십니까?	동의			미동의

2025년      월      일

성명              (서명 또는 인)

완도군가족센터 아이돌봄 귀중