개인정보 수집․이용․제공에 대한 동의서

[실습생용]

연제구가족센터는 [개인정보보호법] 제15조에 의거하여 사회복지 현장실습 신청자의 개인정보를 중요시하며, 개인정보보호법을 준수하고 있습니다. 아래 내용을 충분히 숙지하신 후 본인 또는 보호자가 직접 동의란에 서명해 주시기 바랍니다.

■ 개인정보 수집 및 목적

○ 지원자 구별을 위한 필수 정보	성명, 성별, 생년월일, 주소, 연락처, 이메일, 학교명 등
○ 선택 정보	이수전공과목, 경력, 자격사항, 사회복지를 전공하게 된 동기, 실습기관선택이유, 실습을 통해서 성취하고자 하는 목표, 실습을 마친 후 목표 달성 정도를 파악할 수 있는 기준, 사회복지를 실천하는데 있어 자신의 강점과 약점, 취미 및 특기, 실습기관ㆍ실습지도자ㆍ실습지도 교수에게 바라는 점
○ 이용 목적	사회복지현장실습 지도 참고 및 관련 자료 보관용, 사회복지현장실습확인서 발급용

■ 개인정보의 보유 및 이용기간

○‘공공기록물 관리에 관한 법률’에서 정한 기간 동안 서류 보관(5년)

■ 정보주체의 권리

○ 신청자께서는 본 개인정보 수집 및 이용 동의 상의 개인정보 수집에 대해 거부할 권리가 있습니다. 단, 거부 시에는 사회복지현장실습 신청에 제한이 있사오니 참고하여 주시기 바랍니다. 본 복지관은 법률에서 정하는 경우를 제외하고는 신청자의 개인정보를 제3자에게 제공하지 않습니다.

■ 위와 같이 개인정보를 수집 및 이용하는데 동의 하십니까?

○ 필수정보	동의함 □	동의하지 않음 □
○ 선택정보	동의함 □	동의하지 않음 □

본인은 위의 내용을 충분히 숙지하였으며 개인정보를 수집, 활용, 제공하는 것에 대해 동의합니다.

20  년    월     일

본인(보호자) :              (인 또는 서명)