센터명	도봉구가족센터	접수번호
※ 서비스제공기관 담당자 기재란

【서식 1】

【

아이돌봄 활동 연계 신청서

이 름		생년월일
연 락 처	(휴대폰, 필수) (자택)
거 주 지 주 소					□ 양육경험 : 년 □ 양육경험 없다
활동수당 수령계좌	① 은행명 : ② 계좌번호 : ③ 예금주(본인) :
취업 취약 계층 유형 (중복체크가능)	① 국민기초수급권자 ② 차상위 계층, ③저소득층(최저생계비 150% 이하) ④ 6개월 이상 장기실업자 ⑤ 여성가장 ⑥고령자(만 55세 이상) ⑦장애인(등급 : ) ⑧북한이탈주민 ⑨결혼이주자 ⑩해당사항없음
자격증 소지(해당자만)	보육교사 자격증 ( ) 간호사 자격증 ( ) 유치원정교사 자격증 ( ) 장애아관련 자격증 ( ) 초등학교 정교사 ( ) 기타 ( )
아이돌봄 관련 활동경험 이력사항	기 간		활 동 사 항			기관명
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
결격여부 확 인	○ 다음에 해당하는 사항이 있는지 체크 (예, 아니오) ①미성년자･피성년후견인･피한정후견인 ②정신질환자 ③ 마약･대마 또는 향정신성의약품 중독자 ④파산선고를 받고 복권되지 아니한 사람 ⑤금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료(집행이 종료된 것으로 보는 경우를 포함한다) 되거나 집행이 면제된 날부터 3년이 경과되지 아니한 사람 ⑥금고 이상의 형의 집행유예를 선고받고 그 유예기간 중에 있는 사람 ⑦｢아동복지법｣ 제17조 위반에 따른 같은 법 제71조제1항의 죄, ｢성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법｣ 제2조에 따른 성폭력범죄 또는 ｢아동･청소년의 성보호에 관한 법률｣ 제2조제2호에 따른 아동･청소년대상 성범죄를 범하여 형 또 는 치료감호를 선고받고 그 형 또는 치료감호의 전부 또는 일부의 집행이 종료되거나 집행이 유예･면제된 날부터 10년이 지나지 아니한 사람 ⑦의2. ｢아동복지법｣ 제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료되거나 집행이 면제된 날부터 20년이 지나지 아니한 사람 ⑦의3. ｢아동복지법｣ 제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 금고 이상의 형의 집행유예를 선고받고 그 집행유예가 확정된 날부터 20년이 지나지 아니한 사람 ⑦의4. ｢아동복지법｣ 제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 벌금형이 확정된 날부터 10년이 지나지 아니한 사람 ⑧제32조에 따라 자격정지 중인 사람 ⑨제33조에 따라 자격이 취소된 후 2년이 경과되지 아니한 사람
활동가능지역	□ 도봉구 전지역 □ 도봉구 일부지역 ( □ 쌍문동 □ 창동 □ 방학동 □ 도봉동 )
활동가능시간	□ 정기적 (예시) 월, 화, 수, 목, 금_07시 ~ 09시, 14시~20시 (총 8시간)) □ 언제든지
활동희망장소	□ 이용자 가정 □ 돌보미 가정 □ 모두 가능
활동참여경로	□ 관련신문 □ 인터넷 □ 주변권유 □ 기타 ( )
아이돌보미에 대한 기타사항
아이돌보미 지원 동기(특기/강점 등)
서류 : 주민등록등본 1부/ 채용신체검사서 각 1부(결핵 등의 전염성 질병, 정신 질환, 마약·대마 또는 향정신성의약품 중독에 대한 검사 <정신질환자나 마약·대마 또는 향정신성의약품 중독자가 아님을 확인하는 문구 기재>를 포함한 일반건강검진서 등도 인정됨) 면접 통과 후 제출, 자격증사본 1부(해당자)/ 경력증명서 1부(해당자)
위와 같이 아이돌보미 활동 연계 신청서를 제출합니다. 신청일: 2025년 월 일 신청인: (서명 또는 인)

자기 소개서

이름

아이돌보미

지원 동기

아이돌보미에게

가장 중요하다고

생각되는 점

유사활동 또는 봉사활동 경험

앞으로의 포부

본인 성격의 장/단점

장점

단점

스마트폰 활용능력

※ 해당란 체크 □

구분	□ 상	□ 중	□ 하
스마트폰 활용	(앱 다운로드 및 활용 가능, 은행 및 증권거래, SNS커뮤니티 활동 가능)	( 음식배달 및 쇼핑, 앱 가입 및 이용 가능)	(전화, 문자, 카톡, 알람, 일정, 카메라 사용 가능)

【서식 2】

개인정보 제3자 제공 동의서

1. 제공받는 자

: 도봉구청, 서울특별시, 여성가족부, 한국건강가정진흥원, 서울시아이돌봄광역지원센터.      도봉구가족센터

2. 제공받는 자의 이용 목적

1) 개인식별 및 대상자 정보(이력) 관리

2) 서비스 활동에 따른 만족도조사

3. 제공하는 개인정보 항목

1) 성명, 생년월일, 연락처, 주소, 이메일 등

2) 가족정보(가족관계, 성명, 생년월일, 동거여부), 소득수준, 계좌번호 등

3) 학력, 경력, 자격사항 등

4. 제공받는 자의 보유·이용 기간

1) 문서관리: 개인정보 처리방침에 명시된 문서보관기간 경과 후 파기

2) 통합업무관리시스템 관리: 준 영구

5. 동의 거부권 및 불이익 안내

: 민감정보 수집에 동의하지 않을 권리가 있으며, 동의하지 않을 경우 근로계약 체결의

거부 및 돌보미 활동에 불이익이 있을 수 있습니다.

위 내용을 충분히 숙지하였으며, 이에 따라 본인의 개인정보가 제3자에게 제공되는 것에

동의합니다.

2025년      월      일

성명:                (서명 또는 인)

도봉구가족센터장 귀하

【서식 3】

민감정보 처리에 대한 동의서

○ 민감정보 처리에 대한 동의서

도봉구가족센터는 「개인정보 보호법」제17조 및 제22조에 따라 민감정보    수집·이용을 위하여 귀하의 동의를 받고자 합니다.

1. 민감정보 수집･이용 목적

다음 사항에 대한 업무 처리를 위하여 민감정보를 수집·이용합니다.

1) 복지서비스 제공을 위한 대상자 적격 여부 확인

2) 채용 또는 인사관리 시 자격기준 충족 확인

3) 의료서비스 제공 및 건강관리 지원

2. 민감정보 수집･이용 목적

다음과 같은 민감정보를 수집·이용합니다.

1) 건강정보(예: 질병명, 장애여부, 진단서 등)

2) 범죄경력 또는 수사자료(해당 시)

3) 기타 민감정보(노동조합 가입여부 등)

3. 민감정보 보유·이용 기간

: 수집된 민감정보는 목적 달성 후 지체없이 파기합니다.(단, 관련 법령에 따라 보존이

필요한 경우에는 해당 기간까지 보유)

4. 동의 거부권 및 불이익 안내

: 민감정보 수집에 동의하지 않을 권리가 있으며, 동의하지 않을 경우 근로계약 체결이 거부 될 수 있습니다.

위와 같이 본인은 민감정보 수집·이용에 관하여 충분히 설명들었으며, 이를 이해하고

동의합니다.

2025년      월      일

성명:                (서명 또는 인)

도봉구가족센터장 귀하

【서식 4】

아이돌봄 활동 지원 서약서

내용	확인
1. 활동가능 시간 여부(등하원 및 주말) * 등원 07시-09시 / 하원 16시-20시(21시)	□
2. 도봉구 전 지역 활동가능 여부 (추후 연계 진행 시 센터 연계 건에 대한 거부 불가) ※ 연계 3회 이상 거부 시 활동 정지	□
3. 영아돌봄 활동가능 여부 * 만 3개월 ~ 24개월 미만 영아돌봄 가능 여부	□
4. 돌보미교육 참여 가능 여부 - 면접, 오리엔테이션, 실습, 교육, 집담회 등	□
5. 아이돌보미로 최종 합격 후 근로계약 체결 과정 여부 (연락 두절될 경우 계약이 진행되지 않을 수 있음)	□

상기 본인은 도봉구가족센터 아이돌보미로 지원함에 있어, 상기 내용에 대한 설명을

듣고 서약하였습니다.

2025년    월     일

작성자 :            (서명 또는 인)

도봉구가족센터장 귀하