서식 1		코로나19 관련 공동육아나눔터 긴급돌봄 신청서 (예시)

아 동	성명	생년월일	학적사항	연락처
	ㅇㅇㅇ	0000.0.0.	ㅇㅇㅇ어린이집
	집주소
보호자 및 대리인	성명	생년월일	직장정보(주소)	연락처
	ㅇㅇㅇ(모)	0000.00.0.		010-000-0000
	성명	생년월일	직장정보(주소)	연락처
	ㅇㅇㅇ(부)	0000.0.0.		010-000-0000
	성명	생년월일	직장정보(주소)	연락처
돌봄 시간	09시~19시
아동 인계	매일 19시 ㅇㅇㅇ(부)가 인계 예정
급식 여부	□ 개별 도시락 지참 □ 개별 간식 지참 □ 급식 제공 요청 (□ 자비 부담)
건강 상태
특별 관리 필요 사항
배 정 돌보미	ㅇㅇㅇ (아이돌보미) (건가센터 기재)
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성명                (서명)