신청서 등

붙임2

2019년 경남 다문화가족 부모 초청 신청서
Ⅰ. 기본사항			접수번호 (미기재사항)
1. 신청인 (결혼이민자)	성명		생년월일
	전화번호		출신국
	주소		핸드폰
			직 업
	결혼일자	※한국 혼인신고 기준
	한국 거주기간	년 월 일 ~ 현재까지 (총 년 월)
	최근 친정부모 초청 시기
2. 초청인1	성명		생년월일
	신청인과의 관계		핸드폰
	직업		여권 소유여부	유 무
	건강상태
3. 초청인2	성명		생년월일
	신청인과의 관계		핸드폰
	직업		여권 소유여부	유 무
	건강상태
4. 친정 국가에 관한 사항	국가명		출국 공항명
	친정집주소
	긴급 연락처
Ⅱ. 세부사항
1. 소득	건강보험 월납입액 :		총 부양가족수 : 명
	• 기초생활수급자 여부 □ 예 □ 아니오 • 차상위계층 여부 □ 예 □ 아니오 ※의료보험증에서 확인 가능 • 한부모가정 여부 □ 예 □ 아니오
Ⅲ. 신청사유 ※ 필수(작성하지 않을 경우 심사에서 제외)
본 신청서에 작성하는 내용은 사실이며, 사실과 다름이 확인될 경우, 지원이 철회되는 것에 동의하며 위와 같이 총 ( )명을 신청합니다. 2019년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 양산시건강가정ㆍ다문화가족지원센터장 귀하

개인정보제공 및 활용 동의서

귀하께서 제공한 개인정보는 ‘2019 경남 다문화가족 부모초청사업’의 신청 및 참여와 관련하여 원활한 진행을 위해서만 정보가 제공되며, 개인정보보호법에 따라 그 이외의 목적으로는 정보 제공이 되지 않음을 알려드립니다.

1. 개인정보 수집․이용 동의 ○ 수집․이용 목적 : 초청 대상 선정 과정 및 선정 이후 연락 ․ 통지, 대상 선정 후 항공 이용 관련 ○ 수집항목 : 신청인 및 친정부모 성명, 생년월일, 전화번호, 주소 등 친정부모 초청을 위한 기타 사항 ○ 보유․이용기간 : 1년 ○ 동의 거부권리 : 위 개인정보 수집 및 이용 동의를 거부하실 수 있으며 다만 이 경우 ‘2019 경남 다문화가족 부모초청사업 신청 및 참여에 거부될 수 있음.	개인정보 수집 ․ 이용에 동의하십니까? ( 예 / 아니오)

2. 개인정보 제3자 제공 동의 ○ 제공받는 자 : 경상남도다문화가족지원센터, 경상남도, 시·군 ○ 제공받는 자의 이용 목적 : 친정방문사업 대상 선정 과정 및 선정 이후 연락 ․ 통지, 대상 선정 후 항공 이용 관련 ○ 제공항목 : 신청인 및 친정부모 성명, 연락처, 주소, 가족관계, 소득 등 친정부모 초청을 위한 기타 사항(방문대상, 일정, 도시, 주소) ○ 제공받는 자의 보유 : 1년 ○ 동의 거부권리 : 다만 이 경우 ‘2019 경남 다문화가족 부모초청사업의 신청 및 참여에 거부될 수 있음.	개인정보 제3자 제공에 동의하십니까? ( 예 / 아니오 )

2019년    월    일

동의인:          (서명)

양산시건강가정ㆍ다문화가족지원센터장 귀하