센터명	구로구 가족센터	관리번호
※ 서비스 제공기관 기재란

이 름			여( ) 남( )	생년월일	. . (만 세)
연 락 처	* (휴대폰) * (자택) * (비상연락처) * (이메일) *표시는 필수 작성					사 진 (최근 3개월 이내)
거 주 지 주 소
활동수당 수령계좌	① 은행명 : ② 계좌번호 : ③ 예금주 : * 예금주가 본인이어야 함
취업취약 계층 유형 (중복체크가능)	① 국민기초수급권자 ② 차상위 계층 ③ 저소득층(최저생계비 150%이하) ④ 6개월 이상 장기실업자 ⑤ 여성가장 ⑥ 고령자(만 55세 이상) ⑦ 장애인(유형: , 경증 / 중증 ) ⑧ 북한이탈주민 ⑨ 결혼이주자 ⑩ 해당사항 없음
자격증소지	□ 보육교사 □ 유치원 정교사 □ 초·중등 정교사 □ 의료인 □ 장애아관련 □ 기타 ( )
활동경험 이력사항	기 간		활 동 사 항
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
활동 현황 (해당자만)	정부지원 사업	□ 국민 취업지원제도((구)취업성공패키지) □ 여성새로일하기센터
	그외	□ 근로자 □ 프리랜서( ) □ 기타( )
실업급여 수령여부	□ 예 (기간: ) □ 아니오
양육경험	□ 본인 자녀 양육경험: 년 □ 본인 자녀 제외 양육경험: 년 □ 양육경험 없음
돌봄희망연령	□ 3개월~36개월 □ 4세~6세 □ 7세~12세
활동가능시간	□ 언제든지 가능 □ 정기적 주중 (월요일~금요일) 시 ~ 시 □ 주말
활동참여경로	□ 관련 신문 □ 인터넷 □ 주변 권유 □ 홍보물 □ 구청 홈페이지 □ 기타 ( )
결격여부 확 인	* 다음에 해당하는 사항이 있는지 체크 (예, 아니오) □ 아이돌보미 결격사유(「아이돌보미 지원법」제6조) 1. 미성년자, 피성년후견인, 피한정후견인 2. 정신질환자 3. 마약･대마 또는 향정신성의약품 중독자 4. 파산선고를 받고 복권되지 아니한 사람 5. 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료(집행이 종료된 것으로 보는 경우를 포함한다) 되거나 집행이 면제된 날부터 3년이 경과되지 아니한 사람 6. 금고 이상의 형의 집행유예를 선고받고 그 유예기간 중에 있는 사람 7. ｢아동복지법｣제17조 위반에 따른 같은 법 제71조제1항의 죄, ｢성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법｣제2조에 따른 성폭력범죄 또는 ｢아동･청소년의 성보호에 관한 법률｣제2조제2호에 따른 아동･청소년대상 성범죄를 범하여 형 또는 치료감호를 선고받고 그 형 또는 치료감호의 전부 또는 일부의 집행이 종료되거나 집행이 유예･면제된 날부터 10년이 지나지 아니한 사람 7의2. ｢아동복지법｣제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료되거나 집행이 면제된 날부터 20년이 지나지 아니한 사람 7의3. ｢아동복지법｣제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 금고 이상의 형의 집행유예를 선고받고 그 집행유예가 확정된 날부터 20년이 지나지 아니한 사람 7의4. ｢아동복지법｣제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 벌금형이 확정된 날부터 10년이 지나지 아니한 사람 8. 제32조에 따라 자격정지 중인 사람 9. 제33조에 따라 자격이 취소된 후 2년이 경과되지 아니한 사람
위와 같이 아이돌봄 신청서를 제출합니다. 신청일 2024 년 월 일 신청인 (서명 또는 인)

아이돌봄신청서

자 기 소 개 서

이   름

생년월일

아이돌보미

지원 동기

아이를 돌본 경험과 본인만의 양육 방법

본인의 성격

장․단점

○ 장점:

○ 단점:

스트레스 관리방법

사회활동 및 봉사활동 경험

아이돌보미로서

계획 및 포부

컴퓨터, 스마트폰

활용 능력

(해당하는 란에 ○표)

구분	상	중	하	불가능
인터넷 활용
스마트폰 활용

개인정보 수집ㆍ이용 동의서 (아이돌보미)

1) 수집･이용 목적

(1) 아이돌보미의 개인 식별 및 활동에 따른 이력 관리

(2) 아이돌보미 인·적성검사 결과를 포함한 면접 심사위원 참고자료 활용

(3) 평판 조회

(4) 최종 합격자에 한해서 결격사유조회

2) 수집･이용 항목

(1) 성명, 성별, 주민등록번호, 주소, 연락처, 이메일, 자격 및 이력 사항, 최종학력,

신분증 번호, 사진

(2) 가족 정보(가족관계, 성명, 생년월일, 동거 여부), 소득수준, 계좌번호

(3) 아이돌봄 활동 이력

3) 보유･이용 기간

(1) 문서관리: 개인정보 처리방침에 명시된 문서 보관기간 경과 후 파기

(2) 통합업무관리시스템 관리

4) 동의 거부 권리

위 개인정보 수집･이용 동의를 거부할 수 있으며, 다만 동의를 거부할 경우 아이돌보미

활동에 불이익이 있을 수 있습니다.

본인은 ｢개인정보 수집･이용 동의서｣의 내용을 명확히 이해하였으며, 아이돌보미 활동을 위해

위의 개인정보를 수집･이용 하는 것에 동의합니다.

2024년      월      일

성명 :               (서명)

구로구 가족센터장 귀하