코로나바이러스-19 감염증 관련 자가문진표

본 자가문진표는 아이돌봄서비스 이용가정 및 아이돌보미의 안전을 위해서 스스로 확인해 보시고 건강상 이유로 이용이 제한되시면 그에 맞는 조치를 하시도록

도움을 드리는 보조 자료입니다.

□ 최근 중국 및 대구·경북지역 중심으로 확산되고 있는 코로나바이러스-19 감염증 예방을 위해 방문 여부 및 접촉자 등과의 관계여부에 대해 확인해 보시도록 제작되었습니다.

□ 이하 문항 중 “예”에 해당되는 답변이 하나라도 있는 경우 아이돌봄 서비스 이용이 어려움을 양해 부탁드립니다.

■이름:                  ■생년월일:               ■아동명(이용자만 해당):

문1. 최근 14일 이내 중국 또는 대구·경북·이스라엘을 방문한 적이 있습니까?

□ 예             □ 아니요

문2. 최근 14일 이내 중국 또는 대구·경북·이스라엘 방문한 가족 구성원 (또는 동거인)이 있습니까?

□ 예	□ 아니요

문3. ‘질병관리본부’로부터 귀하나 동거 중인 가족이 코로나바이러스-19 감염 확진자(또는 접촉자, 자가격리자)와 접촉한 사실이 있다는 연락을 받은 적이 있습니까?

□ 예	□ 아니요

문4. 2/18(화)~2/21(금) 중 부평시장 내 ‘옥설선식’, 옷가게 ‘그린조이’를 방문한 적이 있습니까?

□ 예	□ 아니요

문5. 2/21(금) 13시 이후 우리은행(부평금융센터), 부평시장, 부평구보건소, 부평5동 행정복지센터를 방문한 적이 있습니까?

□ 예	□ 아니요

문6. 최근 발열, 기침, 인후통, 호흡곤란 등의 증상이 있습니까?

□ 예(문6-1 질의)	□ 아니요(응답한 경우 설문 종료)

문6-1. 최근 발열, 기침, 인후통, 호흡곤란 등으로 치료를 받지 않았거나, 병원 등에 진료

또는 투약한 적이 있는데 아직도 증상이 있습니까?

□ 예	□ 아니요

☞   ① ‘예’를 응답한 경우  ☏ 1339로 연락하여 반드시 확인하시기 바람

② ‘아니요’를 응답한 경우  ☞ 해당 교육이나 행사에 참석 가능