미혼모·부 초기 지원사업 이용자 회원가입 신청서

회원번호(No.2020-     )

성 명								성 별			여 / 남
생년월일	(만 세)							연 락 처
								비상연락처
주 소
학 력	학 교		□중학교			□고등학교				□대학교				□대학원
	이수여부		□재학			□휴학				□중퇴				□졸업
직 업
월 평균 가구소득	□없음 □150만원~200만원미만						□100만원 미만 □200만원~250만원						□100만원~150만원미만 □250만원 이상
가 족 구 성 원	총 가구원 수 : 명/ 가족구성 □본인 □자녀(인원수: ) □기타( )
가족사항 (본인제외)	관 계	성 명		생년월일					개월수(나이)						비 고
	자								(만 세)
거주형태	□자가 □전세 □보증부월세 □월세 및 사글세 □ 무상으로 가족, 친지집 □무상으로 친구집 □공공임대(영구/매입/전세임대 등) □기타( )
자격유형	□일반수급자(생계일반, 생계조건, 의료, 주거) □보장시설수급자 □차상위계층 □해당없음
주수입원	□없다				□본인의 부모 도움							□아이 친부(모) 가족 도움
	□본인 의 근로소득				□아이 친부(모) 근로소득							□정부 보조금 도움
	□기타
서 비 스 신청현황	□양육지원						□친자검사비 지원						□상담지원
	□교육·문화프로그램참가						□자조모임 참가						□기타 연계지원( )
서 비 스 신청경로	□기관내부의뢰 □타건가센터 □행정기관 □사회복지기관 □교육관련기관 □보건의료관련기관 □주변인소개 □인터넷 □홍보물 통해 직접 □기타(자세히: )

본인은 대구 미혼모·부 초기 지원사업 “다원패밀리”의 회원으로 가입하고자 위와 같이 신청합니다.

2020년      월      일

서비스 이용 동의서

본인은 서구건강가정⋅다문화가족지원센터가 제공하는 미혼모·부 초기 지원사업의 서비스에 대해 충분히 이해하였으며, 서비스를 이용함에 있어 다음의 사항을 준수하고, 기관이 제공하는 서비스에 적극적으로 참여하고 협력할 것에 동의합니다.

• 개인 및 가족의 정보를 왜곡하지 않고 정확한 정보를 제공하며, 개인 및 가족의 정보에 변화가 있을 경우 담당자에게 알린다.

• 서비스 이용자는 초기면담 시 약속한 서비스 외 금품 등 선물요구, 개인용무 시 동행요구 등 서비스 관련 이외의 무리한 요구를 하지 않는다.

• 서비스 이용자는 교육⋅문화프로그램, 자조모임 시간 및 약속을 지켜야 하며 미참여 또는 미준수시 타 서비스 이용에 제한 될 수 있다.

• 서비스 내용은 이용자 및 기관의 상황에 따라 변경될 수 있으며, 서비스 제공 과정에서 이용자와 사례관리 담당자는 상호 합의 하에 서비스를 종결할 수 있다.

• 서비스 이용자의 연락두절, 개인사정 변경(이사, 서비스 제공 나이 변경, 가족형태의 변경 등)등에 의해 서비스 제공이 어려워지는 경우 서비스가 중단 될 수 있다.

• 서비스 제공기관은 자원 연계 시, 필요할 경우 협력기관과 이용자의 정보를 공유할 수 있으며, 정책자료(정책분석, 서비스 만족도 조사 등)로 활용하기 위해 공공기관에 서비스 이용자의 개인정보를 제공할 수 있다.

2020년     월     일

서비스 이용자 :                   (인)

담당자 :  최민숙           (인)

신청인 :                       (서명 또는 인)

개인정보 수집·이용 동의서

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2020년 월 일 위 동의인 성 명 : (서명 또는 인)