2018년 다문화가정 모국방문 신청서

신 청 인	성 명				결혼이민자와의 관계
기본사항	결혼이민자 성 명				생년월일
	출신국가				입국일자
	연 락 처				가 족 수
	주 소
	속초거주 기 간	년			결혼기간		년
	최근모국 방 문 일	□ 유 □ 무			국적취득		□ 취득 □ 미취득
	자 녀 수	□ 1명 □ 2명 □ 3명			부모부양		□ 1인 □ 2인 □없음
	생활정도	□기초생활보장수급자 □한 부모가족 등 복지급여대상자 □일반가정
지원내역	모국방문 희망일정	2018. . . ~ 2018. . .( 일간) 2018. . . ~ 2018. . .( 일간)
	방문동행 가족 (결혼이민자 포함)	번호	관계	성명	생년월일	성별		연락처
		1
		2
		3
		4
		5
	방문사유	□단순방문 □본인질병치료 □부모 사망 또는 부모 위독 □기타 ( )
2018년 다문화가정 모국방문 신청서를 제출합니다. 2018년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 속초시건강가정·다문화가족지원센터장귀하
※ 첨부서류 1. 외국인등록증 및 주민등록증 사본 1부 2. 가족관계증명서 1부 3. 주민등록등·초본 각 1부(과거 주소변동사항 포함) 4. 혼인관계증명서 1부 5. 건강보험 납부 확인서 1부 6. 여권 또는 출입국 사실 증명서. 7. 특별한 사정이 있는 경우 증빙서류.

지원동기

개인정보 수집· 이용 동의서

다문화가정 모국방문을 지원하는 가정에서는 정보를 제공하는 모든 가족구성원을 대상으로

아래 개인정보 수집·이용 동의서에 서명하여야 하며, 만14세 미만 자녀의 경우 법정대리인

(부모)이 〈1. 성인용④번〉동의 후 〈2. 자녀용 동의서〉에 대신 서명할 수 있습니다.

※ 동의서는 방문예정 가족 모두 작성하셔야 합니다.

1. 성인 및 만14세 이상 자녀

속초시에서는 「다문화가정 모국방문지원사업」 지원자에게 아래와 같이 개인정보를 수집하고

있으며, 수집한 개인정보는 5년간 보관됩니다. 귀하께서는 개인정보 수집 동의를 거부 하실 수

있으며 다만 이 경우 모국방문지원이 제한됩니다.

① 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까?

□동의함           □동의하지 않음

② 고유식별 정보(주민등록번호, 연락처, 주소, 가족관계) 등 수집 및 이용에 동의하십니까?

□동의함           □동의하지 않음

③ 여행사, 항공사, 출입국관리사무소, 관련국가 대사관 등 항공기 탑승권 발권·비자 발급

등 해외여행을 위한 자료로 제공될 수 있습니다. 목적의 이용/제공에 동의하십니까?

□동의함           □동의하지 않음

④ 만 14세 미만 아동 자녀의 정보수집 및 이용에 동의하십니까?

□동의함           □동의하지 않음

2018년   월    일    성명 :                 (서명 또는 인)

2. 만14세 미만 아동(법정대리인 대리 서명)

속초시에서는 “다문화가정 모국방문지원사업”지원자에게 아래와 같이 개인정보를 수집하고

있으며, 수집한 개인정보는 5년간 보관됩니다. 귀하께서는 개인정보 수집 동의를 거부하실 수

있으며 다만 이 경우 모국방문지원이 제한됩니다.

① 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까?

□동의함           □동의하지 않음

② 고유식별 정보(주민등록번호, 연락처, 주소, 가족관계) 등 수집 및 이용에 동의하십니까?

□동의함           □동의하지 않음

③ 여행사, 항공사, 출입국관리사무소, 관련국가 대사관 등 항공기 탑승권 발권·비자 발급 등

해외여행을 위한 자료로 제공될 수 있습니다. 목적의 이용/제공에 동의하십니까?

□동의함           □동의하지 않음

2018년   월    일    성명 : 代                (서명 또는 인)