〈개인정보 및 정보제공 동의서〉

우리 가족은 범국가적인 캠페인인 ‘가족사랑의 날’의 의미와 중요성을 인식하고, 2020년 가족이 함께 하는 ‘가족사랑의 날’에 적극 참여할 것에 동의하며, 장흥군 가족센터 이용 서비스와 관련하여 아래와 같이 개인정보를 수집‧이용 및 제3자에게 제공하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

□ 개인정보 수집‧이용 내역

수집·이용 목적	① 가족에 대한 서비스 정보제공 ② 건강가정·다문화가족지원센터의 각종 서비스 안내 및 제공 ③ 서비스 이용자의 개인식별 및 이력관리

□ 장흥군 가족센터 이용에 대한 동의(필수)

개인정보 항목	프로그램 신청 및 과거 서비스 이용 정보
	신청자정보	성명, 생년월일, 주소, 연락처, 이메일, 직업, 주거형태, 기초수급여부, 가족 내 어려움, 가입경로
	가족정보	가족관계, 성명, 생년월일, 직업, 동거여부

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 서비스 이용이 불가합니다

□ 개인정보 제3자 제공 내역

제공받는 기관	여성가족부, 지방자치단체, 장흥군가족센터
제공 목적	① 개인식별 및 서비스 이력관리 ② 서비스 이용에 따른 전화만족도 조사 ※ 만족도 조사기관에 제공하는 정보는 성명, 출신국, 연락처에 한함 ③ 장흥군가족센터 관리 (실적관리 및 홍보, 관할지역 센터지원) ④ 장흥군가족센터 서비스 제공
보유 및 이용기간	(문서관리) 해당서비스 지원기간 ※ 서비스 종료 후 개인정보 처리방침에 명시된 문서보관기간 경과 후 파기 (가족지원통합서비스시스템 관리) 준영구(사회복지사업법 제6조의2 등에 의거)

□ 동의거부 권리

※ 위의 개인정보 제3자 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 거부할 경우 서비스 이용이 불가합니다

※ 위의 개인정보 제3자 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 해당 서비스의 제공에 제한을 받을 수 있습니다.

본인은 위의 내용에 모두 동의하였으며,

장흥군가족센터 가족수기공모전 응모를 위하여

개인정보 활용과 본인이 제출한 자료 활용에 대해 동의합니다.

2020.    .     .

가족대표 성명 :                      (서명)

관 계 (부, 모, 자녀)	성 명	생년월일	전화번호	서 명
주소	우편번호:

장흥군가족센터