센터명	경산시건강가정·다문화가족지원센터	등록 No.

사진 3×4

아이돌봄 활동 연계 신청서(양성교육생, 자격증소지자)

이 름		생년월일					E-mail
연 락 처	(휴대폰, 필수) (자택)
주 소	(실거주지)							□ 양육경험 : 년(자녀양육 포함) □ 양육경험 없다
수당 계좌	은행명 : ② 계좌번호 : * 예금주가 본인이어야 함
취업 취약 유형 (중복체크가능)	① 국민기초수급권자 ② 차상위 계층, ③취업지원 대상자(국가유공자법) ④ 6개월 이상 장기실업자 ⑤ 여성가장 ⑥고령자(만 55세 이상) ⑦장애인(정도: ) ⑧북한이탈주민 ⑨결혼이주자
관련 자격증 (해당자만)
최종학력	학교 학과
아이돌봄 관련 활동경험 이력사항	기 간			활 동 사 항						기관명
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
결격여부 확 인	○ 다음에 해당하는 사항이 있는지 체크 (예, 아니오) ① 미성년자･피성년후견인･피한정후견인 ② 정신질환자 ③ 마약･대마 또는 향정신성의약품 중독자 ④ 파산선고를 받고 복권되지 아니한 사람 ⑤ 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료(집행이 종료된 것으로 보는 경우를 포함한다)되거나 집행이 면제된 날부터 3년이 경과되지 아니한 사람 ⑥ 금고 이상의 형의 집행유예를 선고받고 그 유예기간 중에 있는 사람 ⑦ ｢아동복지법｣ 제17조 위반에 따른 같은 법 제71조제1항의 죄, ｢성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법｣ 제2조에 따른 성폭력범죄 또는 ｢아동･청소년의 성보호에 관한 법률｣ 제2조제2호에 따른 아동･청소년대상 성범죄를 범하여 형 또는 치료감호를 선고받고 그 형 또는 치료감호의 전부 또는 일부의 집행이 종료되거나 집행이 유예･면제된 날부터 10년이 지나지 아니한 사람 ⑦-2. ｢아동복지법｣ 제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료되거나 집행이 면제된 날부터 20년이 지나지 아니한 사람, ⑦-3. 아동복지법｣ 제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 금고 이상의 형의 집행유예를 선고받고 그 집행유예가 확정된 날부터 20년이 지나지 아니한 사람, ⑦-4. 아동복지법｣ 제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 벌금형이 확정된 날부터 10년이 지나지 아니한 사람, ⑧ 아이돌보미 자격정지 ⑨ 아이돌보미 자격취소
활동가능 지역	□ 경산시내(동부, 서부, 북부, 중앙 및 중방동 등) □ 압량(신대부적) □ 자인,남산(용성) □ 진량 및 하양(와촌) □ 경산 전 지역
활동가능 여부 16시~20시	□ 여 □ 부		자가운전 가능 여부			□ 여 □ 부			36개월 미만 영아돌봄 가능 여부			□ 여 □ 부
겸직 여부	□ 여 □ 부		주말(토,일)활동 가능 여부			□ 여 □ 부			실업급여 수급 여부			□ 여 □ 부
위와 같이 아이돌봄 활동 연계를 위한 등록 신청서를 제출합니다. 신청일 년 월 일 신청인 (서명 또는 인)

아이돌보미 자기소개서

성명		생년월일
아이돌봄지원사업에 대해 아는대로 적으세요.
지원동기
본인성격의 장·단점
아이돌보미 활동 각오 및 계획
컴퓨터 활용능력	내용	할 수 있다		할 수 없다
	인터넷활용 (공인인증서, 이메일 사용 등)
	문서작성(활동일지)

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