2023년 명랑가족골든벨 참가신청서

▶ 신청자 소속 기관명 : 대구(      )가족센터 ※거주지역 기입

구분	가족관계	성명	생년월일	연락처 (대표연락처만 기재)
골든벨 참여가족 (성인1,자녀1)	□부 □모 □기타( )
	□자녀
동행 가족	□부 □모 □자녀 □기타
	□부 □모 □자녀 □기타
	□부 □모 □자녀 □기타
	□부 □모 □자녀 □기타

▶ 개인정보 수집·이용 동의

고유식별정보 등 수집항목 이용동의	제3자 정보제공 동의
수집항목: 성명, 생년월일, 연락처 이용목적: 개인식별 보유·이용기간: 3년	제공받는자: 여성가족부 및 지자체, 한국건강가정진흥원, 타 가족센터 제공받는 자의 이용 목적: 개인식별 제공항목: 성명, 생년월일, 연락처 제공받는자의 보유·이용 기간: 3년
위 개인정보 수집·이용 동의를 거부할 수 있으며, 다만 동의를 거부할 경우 행사참여에 제한이 있을 수 있습니다. 동의여부를 선택하여 주시기 바랍니다. [고유식별정보 등 수집항목 이용동의] □ 동의합니다. □ 동의하지 않습니다. [제3자 정보제공 동의] □ 동의합니다. □ 동의하지 않습니다.

2023년     월     일

상기와 같이 2023년 명랑가족골든벨 참여를 신청합니다.

대구광역시가족센터협회 귀중