서식 1

제2기 양천구 아동참여위원회 위원 신청서

구 분		신 규 □							연 임 □
성 명							생년월일 (성별)			(남, 여)
본인 연락처		000-0000-0000					보호자 연락처			000-0000-0000 (관계: )
소 속 (학교, 단체명)							학년 (2020년 기준)
주 소		양천구 △△동					메일주소
소수아동 경우 체크		□ 다문화 □ 장애 □ 학교 밖 □ 기타( )
활 동 경 력 ※ 소속(학교, 단체명)된 곳에서 활동했던 기간과 주요 내용을 적어주세요(기존 참여 기구 활동 경력 포함)
기 간			소 속			내 용						비고
관 심 분 야 (관심하는 분야 최대 3개 선택) ※ 2020년 위원회 분과 구성 시 참고 예정입니다.
경제(노동)	교육			권리	문화			안전			복지		홍보
위 내용은 사실과 다름이 없으며, 양천구 아동참여위원회에 지원합니다. 2020년 월 일 신청자 (인 또는 서명) 양천구청장 귀하

서식 2

제2기 양천구 아동참여위원회 위원 추천서

개 인 정 보
성 명								생년월일 (성별)		(남, 여)
본인 연락처								보호자 연락처		(관계: )
소 속 (학교, 단체명)								학년/반 (전공)
주 소		양천구 △△동						메일주소
활 동 경 력 ※ 소속(학교, 단체명)된 곳에서 활동했던 기간과 주요 내용을 적어주세요(기존 참여 기구 활동 경력 포함)
기 간			소 속				내 용						비고
관 심 분 야 (관심하는 분야 최대 3개 선택) ※2020년 위원회 분과 구성 시 참고 예정입니다.
경제(노동)	교육				권리	문화			안전		복지	홍보
추 천 기 관 (단 체) 정 보
추천분야		□ 다문화 □ 장애 □ 학교 밖 □ 기타( )
소 속 (학교, 단체명)								연락처
추 천 자		직위						성 명		(인)
위 내용은 사실과 다름이 없으며, 양천구 아동참여위원회에 추천합니다. 2020년 월 일 추천기관장： 직인 양천구청장 귀하

서식 3

제2기 양천구 아동참여위원회

자기소개서 및 정책제안서

자기소개	※ 일정한 양식 없이 자유롭게 기술하되, 지원동기, 활동계획 등을 포함하여 작성
정책제안	※ 일정한 양식 없이 제안하고 싶은 정책의 내용을 자유롭게 기술

※ 자기소개 및 정책제안서는 2매 이내로 작성

서식 4

제2기 양천구 아동참여위원회

개인정보 수집․이용․제3자 제공 동의서

서울특별시 양천구에서는 「양천구 아동참여위원회」 운영과 관련하여 귀하의 개인정보를 아래와 같이 수집·이용·제3자 제공을 하고자 합니다. 다음의 사항에 대해 충분히 읽어보신 후, 동의 여부를 체크·서명하여 주시기 바랍니다.

1. 개인정보 수집 및 이용 동의

① 수집 및 이용목적 : 양천구 아동참여위원회

② 수집하는 개인정보의 항목 : 신청자의 성명, 주민등록번호, 학교, 학년, 반, 주소, 연락처, 이메일

③ 보유 및 이용기간 : 수집일로부터 활동 종료일까지

□ 개인정보 수집·이용에 동의합니다.	□ 개인정보 수집, 이용에 동의하지 않습니다.

2. 개인정보의 제3자 제공 동의

① 목적

양천구 아동참여위원회 운영

양천구 아동참여위원회 관련 행사 진행 시 차량이동을 위한 여행자보험 가입

② 위탁하는 개인정보의 항목 : 신청자의 성명, 주민등록번호, 학교, 반, 주소, 연락처, 이메일

③ 위탁대상 기관 : 여행자보험 가입 기관

④ 보유 및 이용 기간 : 수집일로부터 활동 종료일까지

□ 개인정보 수집·이용에 동의합니다.	□ 개인정보 수집, 이용에 동의하지 않습니다.

3. 개인정보 수집, 이용 및 위탁에 대한 미동의 안내

본회의 참여 신청자의 법적대리인(보호자)은 본 개인정보 수집, 이용 및 위탁에 거부할 권리가 있습니다.

다만, 동의 거부시 참여위원회 프로그램 특성상 해당 사업 참여가 불가함을 알려드립니다.

※ 개인정보 수집자(기관)은 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 개인정보를 이용하지 않으며, 정보주체는 개인정보처리자에게 열람, 정정, 삭제 등을 요구할 수 있습니다.

※ 만 14세 미만 아동인 경우 반드시 법정대리인의 동의가 필요합니다.

「개인정보보호법 제15조(개인정보의 수집·이용), 제17조(개인정보의 제공), 제18조(개인
정보의 목적 외 이용·제공 제한), 제22조(동의를 받는 방법)」에 의거 개인정보처리에
관하여 고지를 받았으며 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 이용·제공에 동의합니다.

2020년     월     일

신청인 이름 :               (인)

법정대리인(보호자) 이름 :               (인)