여성1인가구 안심패키지 지원 신청서

성 명					주민등록번호
(휴대)전화번호					이 메 일
주소(도로명)	경기도 안양시
거주형태	□ 주택 □ 빌라 □ 아파트 □ 오피스텔 □ 기타 ( )
	□ 전세(보증금: 원) □ 월세(보증금: 원 / 월세: 원)
지원물품선택			필요한 물품을 5개 이내로 선택해주세요. (✔ 체크)
두 개 중 하나만 선택 가능				세 개 중 하나만 선택 가능
① 스마트 초인종 ( )		② 경기 안심벨 ( )		③ 스마트 홈 카메라 ( )			④ 휴대용 호신용 스틱 ( )		⑤ 휴대용 LED 안전호루라기 ( )
⑥ 휴대용 비상버튼 ( )		⑦ 스마트 문 열림 센서 ( )		⑧ 문 열림 센서 ( )			⑨ 창문잠금장치 ( )		⑩ 택배 송장지우개 ( )
【 구비서류 】 1. (필수) 여성1인가구 안심패키지 지원 신청서(개인정보 동의서 포함) 1부 2. (필수) 확정일자를 받은 임대차계약서 사본 1부 3. (해당자만) 수급자(차상위) 증빙자료 1부 4. (해당자만) 범죄피해이력 증빙자료 1부						【 유의사항 】 1. ①, ②, ③, ⑦번 물품은 무선인터넷(Wifi)이 갖추어져야 이용할 수 있습니다. 2. 물품 사용으로 이웃과의 분쟁이 발생할 시 그에 대한 책임은 신청인 당사자에게 있습니다. 3. 수령한 물품은 타인에게 판매할 수 없습니다. 4. 물품 택배 발송을 위해 계약업체에 개인정보(주소 등)를 제공할 수 있습니다. ※ 뒷면 참조
위와 같이 여성1인가구 안심패키지를 신청합니다. 2023년 월 일 신청인 성명 : (서명) 안양시장(여성가족과장) 귀하

개인정보 수집·이용 및 제3자 제공에 관한 동의서

「개인정보보호법」 제15조, 제17조, 「공공기록물 관리에 관한 법률 시행령」 제26조에 따라 여성1인가구 안심패키지 지급을 위하여 아래와 같이 개인정보를 수집·이용하고 제3자에게 제공하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

▶ 개인정보 수집·이용 내역

목적	항목	수집·이용 목적	보유･이용기간
여성1인가구 안심패키지 지원	성명, 주민등록번호, 주소, (휴대)전화번호, 이메일	여성1인가구 안심패키지 지원 및 택배 배송, 만족도 조사	동의일로부터 3년

※ 보관사유 : 소관 업무 수행 관련, 『공공기록물 관리에 관한 법률 시행령』 제26조(보존기간)에서 정한 보유기간 동안 필요

위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 안심패키지 신청에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? (□ 동의 □ 미동의)

▶ 개인정보 제3자 제공내역

제공받는 기관	수집·이용 목적	제공 항목	보유･이용기간
안양시청	여성1인가구 안심패키지 지원, 만족도 조사	성명, 주민등록번호, 주소, (휴대)전화번호, 이메일	동의일로부터 3년
안심물품 납품업체	택배 배송	성명, (휴대)전화번호, 주소	목적 달성 시 파기

위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 안심패키지 신청에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? (□ 동의 □ 미동의)

▶ 아래 내용의 동의 여부에 표시하여 주시기 바랍니다. (□ 동의 □ 미동의)

1. 사업안내 및 상기 개인정보 수집 ‧ 이용 내용을 명확히 이해하였으며 해당 내용에 동의합니다.

2. 제출서류는 일절 반환하지 않으며, 기재 내용에 허위 사실이 있는 경우 선정이 취소됩니다.

3. 지원 물품 사후 관리에 따른 비용은 자부담할 것을 동의합니다.

4. 물품 사용으로 이웃과의 분쟁이 발생할 시 그에 대한 책임은 신청인 당사자에게 있습니다.

5. 추후 이사 등의 경우로 이전 설치 시 반드시 기존에 설치되어 있던 물품으로 원상복구 해 놓아야 합니다.

6. 본인은 우선순위에 따라 최종선정 지원에 제한이 있을 수 있음을 확인하였으며, 동의합니다.

▶ 아래 내용의 동의 여부에 표시하여 주시기 바랍니다. (□ 동의 □ 미동의)

본인은 여성1인가구 안심패키지 지원사업 업무처리와 관련 「전자정부법」 제38조 제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 1인가구 확인, 거주지 등기부등본 확인을 위해 본인의 인적사항(주민등록번호, 주소)을 담당 공무원이 조회하는 것에 동의합니다.

※ 위와 같이 고유식별정보 처리에 동의를 거부할 권리가 있으며, 거부하실 경우 주민등록등본 등 추가서류를 요청할 수 있습니다. 이에 응하지 않을 시 안심패키지 신청에 제한을 받을 수 있습니다.