불법체류외국인 자진출국 신고서 Заявление о добровольном выезде нелегальных иностранцев
인적사항 (Персональная информация)	성명(Фамилия и Имя)							생년월일(Дата рождения)
	국적(Гражданство)							성별(Пол) 남 муж [ ] 여 жен [ ]
	연락처(Номер телефона)							여권번호(Номер паспорта)
	대한민국 내 주소(Адрес в Республике Корея)
	국내 지인 및 연락처 (Номер телефона знакомых в Республике Корея)			한국인 (Гражданин Кореи)	성명(Фамилия и Имя) : 연락처(Номер телефона):
				외국인 (Иностранец)	성명(Фамилия и Имя) : 연락처(Номер телефона):
국내입국일 (Дата въезда)	년 월 일 (Год) (Месяц) (День)					출국예정일 (Предполагаемая дата выезда)			년 월 일 (Год) (Месяц) (День)
입국 후 체류 행적 (Описание местонахождения с въезда)
체류기간 (Срок пребывания)		체류지역 (Место продивания)					취업업체명 / 연락처 등 (Называние компании / номер контакта и т.д. )
С . . . ~ПО . . .
С . . . ~По . . .
С . . . ~По . . .
과거에 다른 이름으로 한국에 입국하거나 출국한 사실이 있습니까? 예[ ] / 아니오[ ] В прошлом приезжали или выезжали из страны под другим именем да[ ] / нет[ ] 기타 신고사항(Еще другие, что нужно сообщить)
- 저는 대한민국에서 체류하면서 출입국관리법 위반사실 전부를 숨김없이 자진신고 하였으며, 앞으로 신고한 사항 이외 과거 출입국관리법 위반사실이 발견된 경우 어떠한 불이익도 감수할 것을 확인합니다. - Я добровольно сообщил о своих всех нарушениях миграционного закона во время проживания в Республике Корея. Если разоблачены дургие нарушения миграционного законе кроме того, о чем сообщил выше, Я подтверждаю, что приму все последствия.
년 월 일 Дата (Год) (Месяц) (День)
확인자(Подтверждение)			(서명 또는 인) Подпись