[붙임 1]

2020년 다문화가족 고향나들이 방문 지원신청서 ※ 본 신청서에 작성하는 내용이 사실과 다름이 확인될 경우, 지원이 철회될 수 있습니다.
1. 신청인 (결혼이민자)		성명	(한글) (영문)		주민등록번호 (외국인등록번호)			-
		전화번호 : 핸드폰 : 이메일 :
		한국 주소 : □□□ - □□□
		모국 주소 :
		모국 연락처 :
		모국 방문일정 : 2020. . ~ .
2. 배우자		성 명	(한글) (영문)				주민등록번호 -
		전화번호 : 휴대폰 : 이메일 :
3. 자 녀		성 명	(한글) (영문)	주민번호 : -
		성 명	(한글) (영문)	주민번호 : -
4. 시부모 등		성 명	(한글) (영문)	주민번호 : -
		성 명	(한글) (영문)	주민번호 : -
5. 거주기간 및 모국 방문 횟수		입국일 : 년 월(한국체류 총 개월)					- 모국 방문 횟수 : 회 - 최근 방문 일자 : . .
6. 소득수준		월 건강보험료 : * 증빙서류 첨부(건강보험료 납부확인서)
		기초생활수급자 여부 □ 예 □ 아니요
상기와 같이 다문화가족 고향나들이 방문 지원 신청서를 제출하며, 본 방문사업과 관련하여 방문국 내 이동시 발생하는 각종 안전사고 등의 책임은 신청인에게 있음을 확약합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인) 신 청 인(배 우 자) (서명 또는 인) 완주군 건강가정·다문화가족지원센터장 귀하
※ 구비서류 (모든 서류는 최근 6개월 이내 발급서류))	1.결혼이민자 자기소개서 1부					2.개인정보제공 등 동의서 1부
	3.주민등록증 또는 외국인등록증 앞뒷면 사본 1부					4.주민등록등본, 가족관계증명서 각 1부
	5.결혼이민자와 배우자의 최근3개월 건강보험료 납입증명서					6.건강보험증 사본 1부(신청자의 이름포함)
	7. 결혼이주여성 출입국사실 증명확인 1부 (☞ 최초 한국입국일 이후 출국이 있었을 경우 여권상의 심사도장 복사본 첨부)					8.기초생활수급자 증명서 1부(해당자 한)

자기소개서 (결혼이민자 작성)
성 명		연 락 처
한국주소
방문주소
1. 가족과 한국에서의 생활을 소개해주세요.
2. 지원하게 된 이유를 적어주세요.

개인정보 제공 및 이용, 초상권 사용에 관한 동의서

본인은 다음과 같이 개인정보를 수집ㆍ이용, 제공, 조회하는데

동의합니다.

1. 개인정보 수집ㆍ이용 목적

- 신청인(배우자,동반자녀,시부모 포함) 본인확인, 신청자격 및 선정관련 사항

사실여부 확인, 홍보, 기타 고향나들이 방문지원 등을 위한 행정처리

2. 수집하려는 개인정보의 항목

- 개인식별 정보(성명, 주민등록번호, 외국인등록번호)

- 개인 정보(주소, 연락처, 이메일, 가족사항, 소득 및 거주상황)

- 사진

3. 개인정보의 보유 및 이용기간

- 보유기간의 경과, 개인정보 처리목적 달성 등 개인정보 불필요시에는

정보를 파기함

※ 신청인은 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우

고향나들이 방문 지원대상 선정에 불가능할 수 있음을 알려드립니다.

2020년    월     일

동의자(신청인)                  (인)

시장 군수 귀하

(다문화가족 고향나들이 지원 신청용)