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긴급돌보미 지원 신청서

이 름			주민등록번호		-
연 락 처	(휴대폰, 필수) (자택)
거 주 지 주 소						□ 양육경험 : 년 □ 양육경험 없다
취업 취약 계층 유형 (중복체크가능)	□ 국민기초수급권자 □ 차상위 계층 □ 저소득층(최저생계비 150% 이하) □ 6개월 이상 장기실업자 □ 여성가장 □ 고령자(만 55세 이상) □ 장애인(등급 : ) □ 북한이탈주민 □ 결혼이주자 □ 해당사항없음
자격증 소지(해당자만)	□ 보육교사 자격증 □ 간호사 자격증 □ 유치원정교사 자격증 □ 장애아관련 자격 □ 사회복지사 □ 아이돌보미 양성교육 수료증 □ 요양보호사 □ 기타( )
아이돌봄 관련 활동경험 이력사항	기 간	활 동 사 항					기관명
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
결격여부 확 인	○ 다음에 해당하는 사항이 있는지 체크 (□ 예, □ 아니오) ① 미성년자 · 피성년후견인 · 피한정후견인 ② 정신질환자 ③ 마약 · 대마 또는 향정신성의약품 중독자 ④ 파산선고를 받고 복권되지 아니한 사람 ⑤ 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료(집행이 종료된 것으로 보는 경우를 포함한다)되거나 집행이 면제된 날부터 3년이 경과되지 아니한 사람 ⑥ 금고 이상의 형의 집행유예를 선고받고 그 유예기간 중에 있는 사람 ⑦ ｢아동복지법｣ 제17조 위반에 따른 같은 법 제71조제1항의 죄, ｢성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법｣ 제2조에 따른 성폭력범죄 또는 ｢아동 · 청소년의 성보호에 관한 법률｣ 제2조제2호에 따른 아동 · 청소년대상 성범죄를 범하여 형 또는 치료감호를 선고받고 그 형 또는 치료감호의 전부 또는 일부의 집행이 종료되거나 집행이 유예 · 면제된 날부터 10년이 지나지 아니한 사람 (7-2)「아동복지법」제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료되거나 집행이 면제된 날로부터 20년이 지나지 아니한 사람 (7-3)「아동복지법」제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 금고 이상의 형의 집행유예를 선고받고 그 집행유예가 확정된 날로부터 20년이 지나지 아니한 사람 (7-4)「아동복지법」제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 벌금형이 확정된 날로부터 10년이 지나지 아니한 사람 아이돌보미 자격정지 아이돌보미 자격취소
활동가능시간 (중복체크 가능)	□ 월~금 06:00~22:00 중 활동가능 □ 월~금 야간 22:00~06:00 □ 토요일 활동 가능 □ 일요일 활동 가능
활동희망지역	읍·면 기재:
	차량 소지 및 운전가능 여부(출퇴근용)			□ 가능 □ 불가능
활동참여경로	□ 관련신문 □ 인터넷 □ 주변권유 □ 기타 ( )
기타사항	① 타 사업장 겸직 □ 여(겸직처: ) □ 부 ② 실업급여 수급 □ 여(시작일: , 종료일 ) □ 부 ③ 동물 알러지 □ 여(종류: ) □ 부

긴급돌보미에 대한 기타사항

긴급돌보미 지원 동기(특기/강점 등)

서류 : 긴급돌보미 지원 신청서 1부. 경력증명서 및 자격증 관련 서류 일체(해당자에 한함)

[최종 합격후 제출] 주민등록 등본 1, 채용신체검사서 1부, 급여통장 사본 1부,  3개월 내 찍은 반명함판 사진1장

위와 같이 긴급돌봄 활동 연계를 위한 지원신청서를 제출합니다.

2025년     월     일

신청인                 (서명 또는 인)

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2025년 월 일 성명 (인)