별첨1	하늘반창고 육아용품 상자 신청서 서식(개인용)

건강보험 사회공헌 하늘반창고 육아용품 지원사업 신청서(개인용)

지원대상자 일반사항	성 명*			생년월일
	연락처*			E-mail
	주 소*	(우 )
가구유형*	□ 한부모가정 □ 다문화가정 □ 미혼모/미혼부가정 □ 기타
가족사항*	성명	관계	생년월일	성별	비고
		본인	1993. 1. 18.	여
		배우자	1997. 12. 31.	남
		자	2023. 4. 30.	여
임신 · 출산 현황*	출산예정일	2025. 7. 1.		출생신고일
경제사항*	□ 기초생활수급권자 □ 차상위계층 □ 중위소득 80% 이내 가정
증빙서류	□ 수급자 증명서, 차상위 증명서, 건강보험료 납부확인서 중 1부 □ (아동 양육 가정의 경우) 가족관계증명서 1부 □ (출산 예정 가정의 경우) 출산예정일 확인서(산모수첩 가능) 1부
위와 같이 건강보험 사회공헌 하늘반창고 육아용품 지원사업을 신청합니다. 2025년 월 일 대상자 성명 ________________ (서명 또는 인) 국민건강보험공단 이사장 귀하

※ 제출된 서류는 반환되지 않으며, 신청서상의 기재내용이 허위로 판명될 경우 환수 조치됨